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1、2019/10/11,1,中医筋伤学第三章上肢筋伤,第三节 腕及手部筋伤,2019/10/11,2,一 腕部扭挫伤 (自学) 二 桡尺远侧关节损伤 (自学) 三 腕管综合征 四 腕尺管综合征(自学) 五 腱鞘囊肿 六 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 七 桡侧腕伸肌腱周围炎(自学) 八 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 九 掌指与指间关节扭挫伤 (自学) 十 指伸、屈肌腱损伤(自学),2019/10/11,3,二 桡尺远侧关节损伤,2019/10/11,4,2019/10/11,5,腕管综合征,又称:迟发性正中神经麻痹 1854年James首先描述正中神经在腕管内受 压的病例及症状。 1913年Marie及Foix报
2、告了1例双侧大鱼际肌萎 缩的解剖情况,覌察到正中神经肿胀和狭窄。 1930年Richard首次进行横断腕横韧带达到减压 目的。,2019/10/11,6,腕管解剖:,顶部(前壁): 腕横韧带 横架于腕骨的两侧突起。 两侧突起(侧壁): 桡侧突起 舟骨结节 大多角骨嵴; 尺侧突起 腕豆骨 钩骨的钩突; 底部(后壁): 附着腕关节前面筋膜, 并与旋前方肌筋膜相连。,2019/10/11,7,解剖:腕管内容物,九条指屈肌腱 一条正中神经 (9+1) 正中神经 1 拇长屈肌 1 指浅屈肌 4 指深屈肌 4,2019/10/11,8,病因病理,()腕管内压力增大 腕部使用过度 骨折损伤屈腕固定 (二)腕
3、管容积减小 月骨脱位 桡骨下端骨折 腕部损伤组织水肿 腕横韧带的增厚 (三)腕管内容物的增多 滑膜增生(类风关) 占位病变(肿瘤) 肌腹过低,2019/10/11,9,临床表现,1 中年妇女多见 2 正中神经支配区(桡侧3.5指)疼痛、麻木、,运动无力。 3 患手劳动后症状加重,甩手后手指麻木、疼痛减轻。 4 手腕在天冷时患指发绀,手指活动不灵活。 5 桡侧3.5指痛觉减退,指端感觉消失; 6 拇食外展肌力差,严重时可有大鱼际萎缩; 7 屈腕试验(Phalen)阳性、叩腕试验( Tinel )阳性、压脉带试验阳性; 8 肌电图检查:大鱼肌可出现异常; 9 X线检查:有的可见腕部骨质增生,陈旧性
4、桡骨远断骨折,陈旧性腕骨骨折、 脱位等骨性改变。,2019/10/11,10,叩腕试验(Tinel征) 轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点,若出现和加剧患侧手指刺痛及麻木等异常感觉时,为阳性。提示有腕管综合征。 屈腕试验(Phalen征) 极度屈曲腕关节1分钟,出现症状加重为阳性。 改良屈腕试验(Phalen征) 在极度屈腕后,再强力屈拇、食、中指约1分钟后加重症状为阳性。 压脉带试验 用血压计带在上臂加压致远端 肢体静脉扩张,诱发症状出现为 阳性。,2019/10/11,11,鉴别诊断,颈椎病: 上臂前臂均有症状 X线 胸廓出口综合征:,2019/10/11,12,治 疗,()手法治疗
5、按压、揉摩外关、阳溪、鱼际、合谷、劳宫 等穴及痛点; 然后将患手在轻度拔伸下,缓缓旋转、屈伸 烧腕关节; 再用左手握胞,右手拇、食两指捏住患手拇 指远节,向远心揣迅速拔伸,以发生弹响为佳; 依次拔伸第2、第3、第4指。以上手法可每日 1次,经12周后可望缓解。,2019/10/11,13,药物: 维生素B6 甲谷胺 内服 中药内服:宜驱风通络,方用小活络丸。 外用药:消炎止痛膏或宝珍膏,并用海桐皮汤局 部熏洗。 针灸: 局封: 手术:腕横韧带切开 肿块或滑膜切除 内窥镜下手术,2019/10/11,14,局封,2019/10/11,15,2019/10/11,16,第五节 腱鞘囊肿,腱鞘囊肿是
6、发生于关节附近或腱鞘内的囊性肿物,内含无色透明或微是白色、淡黄色的粘稠液。,2019/10/11,17,【病因病机】,本病病因不明。 多数人认为,是关节囊、 韧带、腱鞘中结缔组织营养 不良,发生退行性变而行成 囊肿。 部分病例外伤有关。,2019/10/11,18,腱鞘囊肿囊腔为致密坚韧的纤维结缔组织,囊壁内无衬里细胞,囊内为无色透明胶冻样粘液。 囊腔多为单房,也有多房者。 囊肿与关节囊或腱鞘密切关连,有人认为囊肿与关节腔或腱鞘的滑膜腔相通,有人则认为只是根部相连,并不相通。,2019/10/11,19,【 临床表现及诊断】,1 任何年龄都可发病,多见于青年及中年,女性多于男性。 2 常见于腕
7、背,其次是腕掌、手掌、指掌、足背及膝关节两侧或帼窝。 3 多数患者除出现肿物外,无其他不适,少数有局部胀痛。 4 囊肿的大小与症状的轻重无直接关系,囊肿小而张力大者疼痛多较明显,囊肿大而柔软者多无明显症状。也有的囊肿坚如骨质,但仍存在一定弹性。,2019/10/11,20,【辨证论治】,()理筋手法 囊壁较薄者,可用指压法压破囊肿。操作时,使囊肿尽量高突和固定,医者用两拇指重叠与其余手时相对挤压囊肿,将其挤破。 囊壁较厚、囊内张力不大、难以压破者,可先用针刺入囊肿,起针后在囊肿四周加以手法挤压,使囊肿内容物散入皮下。,2019/10/11,21,(二)药物治疗 外用药 囊壁已破,局部仍较肥厚者
8、,可外搽 茴香酒,或外贴万应膏。 (三)其他疗法 1局部封闭疗法:局部麻醉后,抽尽囊内粘液,注入泼尼松龙 12.525ms加 1普鲁卡因24ml作,并予加压包扎。,2019/10/11,22,2手术疗法: 手术在局麻下进行,可上止血带,步骤如下: (1)切口:于囊肿最突出处,沿皮纹做稍长于囊肿的横切口。 (2)显露囊肿:切开皮肤后,纵行分离皮下组织,显露囊肿。 (3)摘除囊肿:沿囊肿壁周围分离至蒂部,全部摘除囊肿。如与关节相通,可用细丝线将关节囊开口处缝合。 (4)缝合切口,局部稍加压包扎。,2019/10/11,23,第六节 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,桡骨茎突部位的肌腱在腱鞘内长时间地摩擦或反复
9、损伤后,滑膜水肿、渗出增加、增厚等炎性变化,引起腱鞘管壁增厚、粘连或狭窄,称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。,2019/10/11,24,一、解剖特点,1 纤维骨性鞘管 拇长展肌及拇短伸肌肌腱通过桡骨茎突部浅在骨沟时,其上有腕背韧带覆盖,形成一纤维骨性鞘管。,2019/10/11,25,2 肌腱出鞘管部夹角 肌腱出鞘管后 折成一定角度,女 性角度更大。,2019/10/11,26,2 肌腱横向活动支点 3 少数解剖变异,迷走肌腱存在 4 桡骨茎突周围有桡神经皮支通过,2019/10/11,27,病因病理,腕部过劳,肌腱在腱鞘隧道中长期磨损,特别是成角处,久之发生肌腱滑膜炎、肌腱局部变粗、腱鞘管壁变厚,
10、管腔变窄,肌腱在管内滑动困难因而产生相应症状。,2019/10/11,28,纤维骨性鞘管 长期磨损 出鞘肌腱成角 感受寒冷 肌腱滑膜炎 肌腱局部变粗 管腔变窄 腱鞘管壁增厚 肌腱滑动困难 临床症状,2019/10/11,29,【诊断】,(一) 临床表现慢性起病,偶因腕过度用力而疼痛,提物乏力而发现患病,抱小孩者多见。 桡骨茎突微肿、压痛、疼痛可向手部或前臂放射,背伸无力,有时可能及摩擦音。,2019/10/11,30,(二)检查 握拳尺偏试验(芬克斯Finkelstein征 ): 先将拇指屈曲,然后握拳将拇指握于掌心内,同时将腕向尺侧倾斜时可以引起桡骨茎突部疼痛。,2019/10/11,31,
11、(三)实验室检查 血常规、血沉等检查正常 X线片检查正常,个别桡骨茎突 有脱钙或钙化。,2019/10/11,32,(四)诊断要点,1、多见中年女性手工业劳动者; 2、桡骨茎突部疼痛、握物无力,拇指功能受限; 3、桡骨茎突有明显压痛点,局部轻度肿胀。 4、握拳试验(芬克斯坦征)阳性; 5、X线片无异常,个别茎突有脱钙或钙化。,2019/10/11,33,(五)鉴别诊断,1、腕舟骨骨折:外伤史,腕桡侧疼痛,鼻烟壶部肿胀压痛。第一、二掌挤压时腕痛,X线法可明确诊断。 2、腕骨间关节错缝:外伤后腕部疼痛、肿胀。,2019/10/11,34,【辨证论治】,思路: 1 急性疼痛 先固定 2 疼痛较缓解后
12、 手法、药物等 3 病程长、非手术治疗无效或疗效不佳者,可考虑手术治疗。,2019/10/11,35,(一)手法治疗 1 按揉、弹拨、阳溪(相当桡骨茎突部)合谷、曲池手三里,列缺、外关及腕关节桡侧痛点,作几点横向推揉和弹拨,反复1020次。,2019/10/11,36,2 拔伸拇指 使病人拇指牵引,同时作外展,内收活动另一手按揉阳溪穴。,2019/10/11,37,3 推按阳溪穴: 医者拇指捏紧桡骨茎突,用力向掌侧推压挤按,同时使患腕掌屈伸展,反复34次。,2019/10/11,38,(二)局部封闭治疗 强的松龙25mg,加1%2%,普鲁卡因24ml在桡骨茎突处鞘内注射,每周一次,3次为一疗程
13、。 注意注射时,局部呈条索状肌肿为注入腱鞘内,效果好。 (三)针灸: 取穴阳溪,列缺太渊,手三里,合谷等。,2019/10/11,39,(四)辩证治疗,1 气滞血瘀型 急伤后局部轻度肿胀疼痛、压痛、扪及药法,活动时痛重,有弹响声,舌红苔薄黄脉弦。 治法:活血化瘀,消肿止痛 方用:活血止痛汤加减伤科大成 当归 川芎 乳香 苏木,2019/10/11,40,2 虚寒: 劳损及损伤后期,酸痛、按痛,可扪结节,拇指屈伸不制,有弹响,舌质淡苔薄白,脉细或沉细。 治法:温经散寒,补益气血 方用:黄芪桂枝五物汤金匮要略 肾虚加:鹿角 杞子 苁蓉 狗脊 黄芪 芍药 桂枝 生姜 大枣。,2019/10/11,4
14、1,(五)外用药:,海桐皮汤薰洗 消炎散外敷 金黄膏 白药膏,2019/10/11,42,(六)手术疗法,1 腕背韧带切断术: 桡骨茎突部横形切口,长2cm, 切开皮肤,将桡神经浅支牵向一侧, 纵形切开纤维鞘管 提起肌腱,如有粘连为纤维间隔或迷走肌腱存 在,予以切除 如发现骨刺必须切除。 2 小针刀手术:切开桡骨基突部纤维鞘管,2019/10/11,43,【功能锻炼】,常作拇外展、背伸活动,防止肌腱与腱鞘粘连。 【预防】 避免拇指过度屈伸或长期握持重物。,2019/10/11,44,八 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎,可发生在任何手指 拇长屈肌腱腱鞘炎叫“弹响拇”。 本病多以拇指发病,病变发生于掌指关节
15、部位籽骨与韧带所形成的环状鞘管内。 其他手指屈肌腱腱鞘炎,称“弹响指”或“扳机指”,病变发生在与掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管的起始处。 女性多于男性,中老年人发病较多。,2019/10/11,45,解剖,每一掌骨和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管,拇长屈肌腱和指浅、深屈肌腱分别从各相应的管内通过。,2019/10/11,46,弹响声发生机理,1、正常肌腱和腱鞘。 2、发病后,腱鞘肿胀,肌腱也呈葫芦形肿大。 3、手指主动屈曲时,远侧膨大挤过狭窄的韧带骨隧道,发生弹响。 4、手指由屈而伸时也同样发生弹响。,2019/10/11,47,病因病理,手指屈伸-肌腱反复摩擦, 长期握持硬物-纤
16、维与掌骨头挤压 充血、水肿-纤维管变性,管腔狭窄、变细,两端膨大呈胡芦状,阻碍肌腱的滑动。 肿大的肌腱通过狭窄隧道时,发生弹跳动作和响声弹响拇或指; 肌腱不能通过狭窄隧道,手指不能伸屈 闭锁。,2019/10/11,48,诊断要点,最初:患指发僵、疼痛,伸屈困难,活动后即消。 以后:弹响和疼痛,活动12小时后逐渐消失。 最后:晨起患指疼痛,不能屈伸,终日闭锁、弹响、疼痛。 疼痛部位:指间关节。 压痛部位:掌侧面、掌骨头部压痛,触及结节。 弹响:伸屈患指,结节移动弹响。,2019/10/11,49,辨证论证,(一)手法治疗 触到掌指关节结节部,作按压,横向推动,纵向推按,轻缓伸屈掌指关节36次,并向远端拉开,每日或隔日1次。,2019/10/11,50,(二)固定方法 早期减少活动,必要时夹板或石膏托固定23周。 (三)练功疗法 腕、指关节伸、屈功能锻炼。,2019/10/11,51,药物治疗,1、内服药 瘀滞证:急性活血化瘀,消肿止