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1、2019/10/11,1,中医筋伤学第三章上肢筋伤,第三节 腕及手部筋伤,2019/10/11,2,一 腕部扭挫伤 (自学) 二 桡尺远侧关节损伤 (自学) 三 腕管综合征 四 腕尺管综合征(自学) 五 腱鞘囊肿 六 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 七 桡侧腕伸肌腱周围炎(自学) 八 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 九 掌指与指间关节扭挫伤 (自学) 十 指伸、屈肌腱损伤(自学),2019/10/11,3,二 桡尺远侧关节损伤,2019/10/11,4,2019/10/11,5,腕管综合征,又称:迟发性正中神经麻痹 1854年James首先描述正中神经在腕管内受 压的病例及症状。 1913年Marie及Foix报
2、告了1例双侧大鱼际肌萎 缩的解剖情况，覌察到正中神经肿胀和狭窄。 1930年Richard首次进行横断腕横韧带达到减压 目的。,2019/10/11,6,腕管解剖：,顶部（前壁）： 腕横韧带 横架于腕骨的两侧突起。 两侧突起（侧壁）： 桡侧突起 舟骨结节 大多角骨嵴； 尺侧突起 腕豆骨 钩骨的钩突； 底部（后壁）： 附着腕关节前面筋膜， 并与旋前方肌筋膜相连。,2019/10/11,7,解剖：腕管内容物,九条指屈肌腱 一条正中神经 (9+1) 正中神经 1 拇长屈肌 1 指浅屈肌 4 指深屈肌 4,2019/10/11,8,病因病理,（）腕管内压力增大 腕部使用过度 骨折损伤屈腕固定 （二）腕
3、管容积减小 月骨脱位 桡骨下端骨折 腕部损伤组织水肿 腕横韧带的增厚 （三）腕管内容物的增多 滑膜增生(类风关) 占位病变(肿瘤) 肌腹过低,2019/10/11,9,临床表现,1 中年妇女多见 2 正中神经支配区(桡侧3.5指)疼痛、麻木、，运动无力。 3 患手劳动后症状加重，甩手后手指麻木、疼痛减轻。 4 手腕在天冷时患指发绀，手指活动不灵活。 5 桡侧3.5指痛觉减退，指端感觉消失； 6 拇食外展肌力差，严重时可有大鱼际萎缩； 7 屈腕试验(Phalen)阳性、叩腕试验（ Tinel ）阳性、压脉带试验阳性； 8 肌电图检查：大鱼肌可出现异常； 9 X线检查：有的可见腕部骨质增生，陈旧性
4、桡骨远断骨折，陈旧性腕骨骨折、 脱位等骨性改变。,2019/10/11,10,叩腕试验（Tinel征） 轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点，若出现和加剧患侧手指刺痛及麻木等异常感觉时，为阳性。提示有腕管综合征。 屈腕试验(Phalen征) 极度屈曲腕关节1分钟，出现症状加重为阳性。 改良屈腕试验(Phalen征) 在极度屈腕后，再强力屈拇、食、中指约1分钟后加重症状为阳性。 压脉带试验 用血压计带在上臂加压致远端 肢体静脉扩张，诱发症状出现为 阳性。,2019/10/11,11,鉴别诊断,颈椎病： 上臂前臂均有症状 X线 胸廓出口综合征：,2019/10/11,12,治 疗,（）手法治疗
5、按压、揉摩外关、阳溪、鱼际、合谷、劳宫 等穴及痛点； 然后将患手在轻度拔伸下，缓缓旋转、屈伸 烧腕关节； 再用左手握胞，右手拇、食两指捏住患手拇 指远节，向远心揣迅速拔伸，以发生弹响为佳； 依次拔伸第2、第3、第4指。以上手法可每日 1次，经12周后可望缓解。,2019/10/11,13,药物： 维生素B6 甲谷胺 内服 中药内服：宜驱风通络，方用小活络丸。 外用药：消炎止痛膏或宝珍膏，并用海桐皮汤局 部熏洗。 针灸: 局封: 手术：腕横韧带切开 肿块或滑膜切除 内窥镜下手术,2019/10/11,14,局封,2019/10/11,15,2019/10/11,16,第五节 腱鞘囊肿,腱鞘囊肿是
6、发生于关节附近或腱鞘内的囊性肿物，内含无色透明或微是白色、淡黄色的粘稠液。,2019/10/11,17,【病因病机】,本病病因不明。 多数人认为，是关节囊、 韧带、腱鞘中结缔组织营养 不良，发生退行性变而行成 囊肿。 部分病例外伤有关。,2019/10/11,18,腱鞘囊肿囊腔为致密坚韧的纤维结缔组织，囊壁内无衬里细胞，囊内为无色透明胶冻样粘液。 囊腔多为单房，也有多房者。 囊肿与关节囊或腱鞘密切关连，有人认为囊肿与关节腔或腱鞘的滑膜腔相通，有人则认为只是根部相连，并不相通。,2019/10/11,19,【 临床表现及诊断】,1 任何年龄都可发病，多见于青年及中年，女性多于男性。 2 常见于腕
7、背，其次是腕掌、手掌、指掌、足背及膝关节两侧或帼窝。 3 多数患者除出现肿物外，无其他不适，少数有局部胀痛。 4 囊肿的大小与症状的轻重无直接关系，囊肿小而张力大者疼痛多较明显，囊肿大而柔软者多无明显症状。也有的囊肿坚如骨质，但仍存在一定弹性。,2019/10/11,20,【辨证论治】,（）理筋手法 囊壁较薄者，可用指压法压破囊肿。操作时，使囊肿尽量高突和固定，医者用两拇指重叠与其余手时相对挤压囊肿，将其挤破。 囊壁较厚、囊内张力不大、难以压破者，可先用针刺入囊肿，起针后在囊肿四周加以手法挤压，使囊肿内容物散入皮下。,2019/10/11,21,（二）药物治疗 外用药 囊壁已破，局部仍较肥厚者
8、，可外搽 茴香酒，或外贴万应膏。 （三）其他疗法 1局部封闭疗法：局部麻醉后，抽尽囊内粘液，注入泼尼松龙 12.525ms加 1普鲁卡因24ml作，并予加压包扎。,2019/10/11,22,2手术疗法： 手术在局麻下进行，可上止血带，步骤如下： （1）切口：于囊肿最突出处，沿皮纹做稍长于囊肿的横切口。 （2）显露囊肿：切开皮肤后，纵行分离皮下组织，显露囊肿。 （3）摘除囊肿：沿囊肿壁周围分离至蒂部，全部摘除囊肿。如与关节相通，可用细丝线将关节囊开口处缝合。 （4）缝合切口，局部稍加压包扎。,2019/10/11,23,第六节 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,桡骨茎突部位的肌腱在腱鞘内长时间地摩擦或反复
9、损伤后，滑膜水肿、渗出增加、增厚等炎性变化，引起腱鞘管壁增厚、粘连或狭窄，称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。,2019/10/11,24,一、解剖特点,1 纤维骨性鞘管 拇长展肌及拇短伸肌肌腱通过桡骨茎突部浅在骨沟时，其上有腕背韧带覆盖，形成一纤维骨性鞘管。,2019/10/11,25,2 肌腱出鞘管部夹角 肌腱出鞘管后 折成一定角度，女 性角度更大。,2019/10/11,26,2 肌腱横向活动支点 3 少数解剖变异，迷走肌腱存在 4 桡骨茎突周围有桡神经皮支通过,2019/10/11,27,病因病理,腕部过劳，肌腱在腱鞘隧道中长期磨损，特别是成角处，久之发生肌腱滑膜炎、肌腱局部变粗、腱鞘管壁变厚，
10、管腔变窄，肌腱在管内滑动困难因而产生相应症状。,2019/10/11,28,纤维骨性鞘管 长期磨损 出鞘肌腱成角 感受寒冷 肌腱滑膜炎 肌腱局部变粗 管腔变窄 腱鞘管壁增厚 肌腱滑动困难 临床症状,2019/10/11,29,【诊断】,（一） 临床表现慢性起病，偶因腕过度用力而疼痛，提物乏力而发现患病，抱小孩者多见。 桡骨茎突微肿、压痛、疼痛可向手部或前臂放射，背伸无力，有时可能及摩擦音。,2019/10/11,30,（二）检查 握拳尺偏试验(芬克斯Finkelstein征 ): 先将拇指屈曲，然后握拳将拇指握于掌心内，同时将腕向尺侧倾斜时可以引起桡骨茎突部疼痛。,2019/10/11,31,
11、（三）实验室检查 血常规、血沉等检查正常 X线片检查正常，个别桡骨茎突 有脱钙或钙化。,2019/10/11,32,（四）诊断要点,1、多见中年女性手工业劳动者； 2、桡骨茎突部疼痛、握物无力，拇指功能受限； 3、桡骨茎突有明显压痛点，局部轻度肿胀。 4、握拳试验（芬克斯坦征）阳性； 5、X线片无异常，个别茎突有脱钙或钙化。,2019/10/11,33,（五）鉴别诊断,1、腕舟骨骨折：外伤史，腕桡侧疼痛，鼻烟壶部肿胀压痛。第一、二掌挤压时腕痛，X线法可明确诊断。 2、腕骨间关节错缝：外伤后腕部疼痛、肿胀。,2019/10/11,34,【辨证论治】,思路： 1 急性疼痛 先固定 2 疼痛较缓解后
12、 手法、药物等 3 病程长、非手术治疗无效或疗效不佳者，可考虑手术治疗。,2019/10/11,35,（一）手法治疗 1 按揉、弹拨、阳溪（相当桡骨茎突部）合谷、曲池手三里，列缺、外关及腕关节桡侧痛点，作几点横向推揉和弹拨，反复1020次。,2019/10/11,36,2 拔伸拇指 使病人拇指牵引，同时作外展，内收活动另一手按揉阳溪穴。,2019/10/11,37,3 推按阳溪穴： 医者拇指捏紧桡骨茎突，用力向掌侧推压挤按，同时使患腕掌屈伸展，反复34次。,2019/10/11,38,（二）局部封闭治疗 强的松龙25mg，加1%2%，普鲁卡因24ml在桡骨茎突处鞘内注射，每周一次，3次为一疗程
13、。 注意注射时，局部呈条索状肌肿为注入腱鞘内，效果好。 （三）针灸： 取穴阳溪，列缺太渊，手三里，合谷等。,2019/10/11,39,（四）辩证治疗,1 气滞血瘀型 急伤后局部轻度肿胀疼痛、压痛、扪及药法，活动时痛重，有弹响声，舌红苔薄黄脉弦。 治法：活血化瘀，消肿止痛 方用：活血止痛汤加减伤科大成 当归 川芎 乳香 苏木,2019/10/11,40,2 虚寒： 劳损及损伤后期，酸痛、按痛，可扪结节，拇指屈伸不制，有弹响，舌质淡苔薄白，脉细或沉细。 治法：温经散寒，补益气血 方用：黄芪桂枝五物汤金匮要略 肾虚加：鹿角 杞子 苁蓉 狗脊 黄芪 芍药 桂枝 生姜 大枣。,2019/10/11,4
14、1,(五）外用药：,海桐皮汤薰洗 消炎散外敷 金黄膏 白药膏,2019/10/11,42,(六）手术疗法,1 腕背韧带切断术： 桡骨茎突部横形切口，长2cm, 切开皮肤，将桡神经浅支牵向一侧， 纵形切开纤维鞘管 提起肌腱，如有粘连为纤维间隔或迷走肌腱存 在，予以切除 如发现骨刺必须切除。 2 小针刀手术:切开桡骨基突部纤维鞘管,2019/10/11,43,【功能锻炼】,常作拇外展、背伸活动，防止肌腱与腱鞘粘连。 【预防】 避免拇指过度屈伸或长期握持重物。,2019/10/11,44,八 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎,可发生在任何手指 拇长屈肌腱腱鞘炎叫“弹响拇”。 本病多以拇指发病，病变发生于掌指关节
15、部位籽骨与韧带所形成的环状鞘管内。 其他手指屈肌腱腱鞘炎，称“弹响指”或“扳机指”，病变发生在与掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管的起始处。 女性多于男性，中老年人发病较多。,2019/10/11,45,解剖,每一掌骨和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管，拇长屈肌腱和指浅、深屈肌腱分别从各相应的管内通过。,2019/10/11,46,弹响声发生机理,1、正常肌腱和腱鞘。 2、发病后，腱鞘肿胀，肌腱也呈葫芦形肿大。 3、手指主动屈曲时，远侧膨大挤过狭窄的韧带骨隧道，发生弹响。 4、手指由屈而伸时也同样发生弹响。,2019/10/11,47,病因病理,手指屈伸-肌腱反复摩擦， 长期握持硬物-纤
16、维与掌骨头挤压 充血、水肿-纤维管变性，管腔狭窄、变细，两端膨大呈胡芦状，阻碍肌腱的滑动。 肿大的肌腱通过狭窄隧道时，发生弹跳动作和响声弹响拇或指； 肌腱不能通过狭窄隧道，手指不能伸屈 闭锁。,2019/10/11,48,诊断要点,最初：患指发僵、疼痛，伸屈困难，活动后即消。 以后：弹响和疼痛，活动12小时后逐渐消失。 最后：晨起患指疼痛，不能屈伸，终日闭锁、弹响、疼痛。 疼痛部位：指间关节。 压痛部位：掌侧面、掌骨头部压痛，触及结节。 弹响：伸屈患指，结节移动弹响。,2019/10/11,49,辨证论证,（一）手法治疗 触到掌指关节结节部，作按压，横向推动，纵向推按，轻缓伸屈掌指关节36次，并向远端拉开，每日或隔日1次。,2019/10/11,50,（二）固定方法 早期减少活动，必要时夹板或石膏托固定23周。 （三）练功疗法 腕、指关节伸、屈功能锻炼。,2019/10/11,51,药物治疗,1、内服药 瘀滞证：急性活血化瘀，消肿止
