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1、剖宫产麻醉及术前准备,中国产科现状,产科麻醉特殊性,80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中 52%发生在全麻中 73%与气道有关 误吸率1：500400（普通人群1：2000） 插管失败率1：300（普通人群1：2000） 美国的一项调查,产科常常是急诊,产科麻醉的特点与要求,生理性变化大 妊娠合并症（心脏病）和并发症（妊高症、子痫），麻醉管理困难 麻醉前用药和麻醉药物 急诊、急症多，要力保母婴安全,孕妇生理变化,1.循环系统 2.呼吸系统 3.血液系统 4.消化系统 5.内分泌系统 6.代谢的变化,循环系统的变化,血容量 增50% 心脏 功能性杂音，早搏 血流动力学 血管阻力，仰卧位低血压综合
2、征,呼吸系统,呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积（相对短颈、下颌被动活动受限，插管困难） 腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主 过度通气 分钟通气量增加50% 功能残气量 降低10%20% 分娩镇痛对母婴皆有利,血液系统,Hb 125 g/L 109 g/L Hct 40% 33% WBC 1000012000/uL 高凝倾向 Fb 24 g/L 56 g/L,消化系统,胃肠道张力降低，排空缓慢（41%有胃内残留） 胃液分泌增加 食道下段括约肌松弛 胆碱酯酶活性降低 所有产妇均应按饱胃对待,内分泌系统,垂体 神经垂体/腺垂体 甲状腺 40%70%孕妇腺体增大 甲状旁腺 低钙血症 胰腺 胰岛素/抗胰岛
3、素 肾上腺皮质 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,代谢的变化,BMR 15%20% 氧耗量 20%30% 糖代谢 利用率，糖耐量，糖原储备 脂肪 母体储藏能量的主要方式 血浆蛋白 稀释性低渗，球蛋白转运 水电解质 Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-,常用麻醉药物,麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、镇痛新（喷他佐辛）、瑞芬太尼 镇静药 非巴比妥类：安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪（非那根） 巴比妥类：硫喷妥钠（戊硫巴比妥钠） 全身麻醉药 氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷 肌松药 琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 局麻药
4、 酯类/酰胺类,哌替啶（Pethidine）,临床较常用，肌注时胎儿体内浓度较低 促进宫缩，缩短第二产程 危险时间窗：胎儿娩出前14小时间隙 呼吸抑制：哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸,吗啡（Morphine）,胎儿呼吸中枢对吗啡极为敏感 较哌替啶更易通过胎儿胎盘屏障， 对母体影响也较大（恶心、呕吐、头晕） 现已弃用于产科镇痛,镇痛新（Pentazocine）,肌注30mg、1小时，或静注15mg，15分钟达最大镇痛效果，作用持续24小时 兴奋心血管中枢，引起心率加快、血压增高，但对心肌的直接作用是抑制性的 呼吸抑制： 镇痛新0.2mg/Kg 0.7mg/Kg哌替啶 与哌替啶
5、相比，胎儿摄取镇痛新较多,芬太尼（Fentanyl）,起效快，半衰期短，肌注50100g或静注2550g，镇痛作用维持3060分钟。但有研究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高 最长用于硬膜外连续分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，临床上应用很广,瑞芬太尼（Remifentanil）,瑞芬太尼是一种作用强、时效短的受体激动剂 非特异性酯酶代谢，持续使用无蓄积效应 可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用 临床应用时间尚短，需进一步证明,曲马多（Tramadol）,作用于受体，非麻醉性镇痛药，镇痛效价为吗啡的1/10 起效慢，持续时间长，46小时
6、 分娩时单次静注100mg曲马多，对母婴无明显影响,安定（Diazepam）,用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑 易通过胎盘，可诱发核黄疸（游离胆红素增高） 胎儿血浆蛋白结合率较高，半衰期较长 可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应激功能减退,咪达唑仑（Midazolam）,高度亲脂性，微溶于水 易通过胎盘，但比安定少 抗焦虑、惊厥作用强 有一定的呼吸抑制作用，对血流动力学影响轻微 麻醉时只适合不适于硫喷妥钠患者的诱导,氯丙嗪（Chlorpromazine）,主要用于先兆子痫和子痫病人，发挥解痉、镇静、镇吐以及降压作用 对子宫收缩无影响 抗应激作用可以提高新生儿复苏成功率 过量可致中枢抑制、一过
7、性黄疸 已逐步被神经安定药（如氟哌利多）取代,异丙嗪（Promethazine）,又名非那根，曾是产科最常用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用（杜非合剂） 个别产妇用药后躁动 逐步被神经安定药如氟哌利多取代,硫喷妥钠（Thiopental Sodium ）,产科最常用的全麻诱导药 迅速通过胎盘 在妊娠妇女半衰期延长23倍 胎儿脑内浓度低（肝脏代谢），治疗剂量（7mg/kg）不引起新生儿睡眠 特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导（具有胎儿脑保护作用）,氯胺酮（Ketamine）,有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩力 11.5mg/kg对新生儿无抑制作用，偶可引起肌张力增强和激动不安（2%）
8、2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸 兴奋心血管中枢，大剂量时直接抑制心肌收缩力 禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的孕妇,异丙酚（Propofol）,起效快，维持时间短 大剂量使用（2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸 有循环抑制之虞，影响胎儿血供，故应慎重,依托咪酯（Etomidate）,循环稳定，对心肌抑制不明显 插管应激反应较强烈 短暂肌颤，可以使用安定类药物阻断 适用于低血压、心功能较差的孕妇,-羟基丁酸钠（-OH）,增强宫缩频率和强度 降低中枢氧和能量需求，保护脑功能 禁用于妊高症、先兆子痫和低钾血症,普尔安和安泰酮,超短效，抑制循环、呼吸 可通过胎盘，不影响宫缩 禁用于妊高症、
9、癫痫、心脏病或低血容量患者,氧化亚氮（Nitrous Oxide）,除用于分娩镇痛，还经常用于产科麻醉的维持 增强母体呼吸、循环和宫缩，对母体有利 迅速通过胎盘，母/胎浓度差55%91%，对胎儿不不良影响 常用半紧闭法间歇吸入 麻醉作用弱，使用时必须联合其它吸入麻醉药，浓度不高于70%，警惕缺氧的发生,氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷,与浓度相关的宫缩抑制作用，易引起子宫出血 七氟烷、地氟烷血流动力学较稳定 50%氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5%氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果好，对宫缩影响轻，对新生儿没有明显影响,肌松药,在临床剂量下，由于各类肌松药都具有高度水溶性和离解
10、度，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药，均不容易透过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响,局麻药,常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、罗哌卡因（0.75%、1%） 运动-感觉阻滞分离（0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因），适于分娩镇痛,剖宫产的麻醉,麻醉前评估(术前准备) 剖宫产麻醉注意事项 麻醉方法 高危妊娠产科麻醉,麻醉前评估(术前准备),麻醉前病史采集和体格检查 对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和其他相关学科医师之间必要的沟通 麻醉前/后胎心监测 血小板计数 血尿常规、出凝血时间、交叉配血 预防误吸,麻醉前评估(术前准备),病史和体检：产妇的病史和体检方面，基本与美国产科麻
11、醉的临床指南要求一致。 但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。 如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。 在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系,麻醉前评估(术前准备),不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧 ) 准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗 预防大出血，建立快速输液输血通道,麻醉前评估(术前准备),关于禁食：孕妇胃排空延迟，胃内压增加，而下端食道
12、括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备 。,剖宫产麻醉注意事项,妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改变，特别是心血管系统，使得麻醉风险加大 麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在风险（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等），应准备好相应的药品和器械。,剖宫产麻醉注意事项,麻醉医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法（面罩、喉罩或声门上呼吸装置）、气管切开 椎管内麻醉优于全身麻醉 维持子宫左移状态，直至胎儿取出 去氧肾上腺素优于麻黄碱（改善胎儿酸碱平衡） 大出血病例，在可行前提
13、下收集失血，过滤洗涤后回输,麻醉方法,全麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合阻滞（CSEA）各有优缺点 麻醉方式的选择有赖于：剖宫产的原因 (急症等);患者要求;麻醉医师的综合判断:对患者安全舒适、对新生儿镇静作用最小、优化手术医生的工作条件 全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高 在全麻下出生的新生儿的评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低 因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症 对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管,硬膜外阻滞,常用麻醉方法之一 麻醉平面和麻醉时间可控性 麻醉平面不超过T8 硬膜外血管怒张，药量减少1/3 试验剂量 阿片
14、药物可增强麻醉效果（芬太尼2g/ml）,蛛网膜下腔阻滞,起效迅速、阻滞彻底 药量少，中毒可能性小 少有阻滞失败或不全 麻醉时间有限、易发生低血压 麻醉平面的高低和麻醉药用量和穿刺间隙有关，与身高、体重相关性不大 预防低血压措施：子宫移位、预充液体,蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞,兼具CEA和SA优点 问题：硬膜外试验剂量测试无效，硬膜外药物渗入蛛网膜下腔（全脊麻？）,全身麻醉,适于合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍等 优点：诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制 第1、5分钟Apgar评分较低，但脐动脉血pH值无明显差别 问题：插管失败、返流误吸、新生儿抑制、宫缩乏力,全身麻醉管理措施
15、,诱导前1小时，口服制酸剂（H2受体拮抗剂） 左侧倾斜体位（30） 充分给氧去氮（流量6L/min） 手术准备好后开始诱导，减少胎儿影响 采用静脉麻醉诱导（异丙酚、维库溴铵等） 维持：50%氧化亚氮+0.75%异氟烷或1%安氟烷,全身麻醉管理措施,避免过度通气 胎儿取出后立刻加深麻醉，追加阿片类镇痛药，吸入麻醉药继续维持低浓度，以免影响宫缩 清醒后拔管,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,前置胎盘和胎盘早剥 问题： 前置胎盘：出血倾向，休克 胎盘早剥：出血、胎儿宫内窘迫、休克、凝血系统激活、DIC,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,母婴稳定时，选择椎管内麻醉 不稳定需紧急手术时，选择全身麻醉 注
16、意事项： 提前制酸、平稳诱导、防止误吸（胃管、环状软骨） 2条以上外周静脉或开通中心静脉 CVP、IBP、尿量监测 积极支持治疗,高危妊娠麻醉-妊高症,妊娠水肿 妊娠高血压 妊娠蛋白尿 先兆子痫 子痫 并发心衰、脑出血、胎盘早剥重度妊高症,高危妊娠麻醉-妊高症麻醉前准备,了解麻醉前治疗用药情况：注意药物对产妇胎儿及麻醉的影响 观察有无硫酸镁中毒症状：尿量，膝反射，呼吸抑制，心率，心电图，房室传导阻滞，血镁浓度，有中毒者予以钙剂拮抗 术前停用降压药：应用、受体拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂，应在麻醉前24-48h停药。该类药与麻醉药多有协同作用，易导致术中低血压。 了解麻醉前病人24h的液体出入量及出血量,高危妊娠麻醉-妊高症,首选连续硬膜外麻醉 休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障碍全麻 注意事项： 全面评估病情 可能存在不同程度低血钠、低血容量 术前用药：硫酸镁、利血平 平稳
