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1、剖宫产麻醉及术前准备,中国产科现状,产科麻醉特殊性,80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中 52%发生在全麻中 73%与气道有关 误吸率1:500400(普通人群1:2000) 插管失败率1:300(普通人群1:2000) 美国的一项调查,产科常常是急诊,产科麻醉的特点与要求,生理性变化大 妊娠合并症(心脏病)和并发症(妊高症、子痫),麻醉管理困难 麻醉前用药和麻醉药物 急诊、急症多,要力保母婴安全,孕妇生理变化,1.循环系统 2.呼吸系统 3.血液系统 4.消化系统 5.内分泌系统 6.代谢的变化,循环系统的变化,血容量 增50% 心脏 功能性杂音,早搏 血流动力学 血管阻力,仰卧位低血压综合
2、征,呼吸系统,呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积(相对短颈、下颌被动活动受限,插管困难) 腹式呼吸受限,以胸式呼吸为主 过度通气 分钟通气量增加50% 功能残气量 降低10%20% 分娩镇痛对母婴皆有利,血液系统,Hb 125 g/L 109 g/L Hct 40% 33% WBC 1000012000/uL 高凝倾向 Fb 24 g/L 56 g/L,消化系统,胃肠道张力降低,排空缓慢(41%有胃内残留) 胃液分泌增加 食道下段括约肌松弛 胆碱酯酶活性降低 所有产妇均应按饱胃对待,内分泌系统,垂体 神经垂体/腺垂体 甲状腺 40%70%孕妇腺体增大 甲状旁腺 低钙血症 胰腺 胰岛素/抗胰岛
3、素 肾上腺皮质 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),代谢的变化,BMR 15%20% 氧耗量 20%30% 糖代谢 利用率,糖耐量,糖原储备 脂肪 母体储藏能量的主要方式 血浆蛋白 稀释性低渗,球蛋白转运 水电解质 Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-,常用麻醉药物,麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶(杜冷丁)、芬太尼、镇痛新(喷他佐辛)、瑞芬太尼 镇静药 非巴比妥类:安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪(非那根) 巴比妥类:硫喷妥钠(戊硫巴比妥钠) 全身麻醉药 氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷 肌松药 琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 局麻药
4、 酯类/酰胺类,哌替啶(Pethidine),临床较常用,肌注时胎儿体内浓度较低 促进宫缩,缩短第二产程 危险时间窗:胎儿娩出前14小时间隙 呼吸抑制:哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸,吗啡(Morphine),胎儿呼吸中枢对吗啡极为敏感 较哌替啶更易通过胎儿胎盘屏障, 对母体影响也较大(恶心、呕吐、头晕) 现已弃用于产科镇痛,镇痛新(Pentazocine),肌注30mg、1小时,或静注15mg,15分钟达最大镇痛效果,作用持续24小时 兴奋心血管中枢,引起心率加快、血压增高,但对心肌的直接作用是抑制性的 呼吸抑制: 镇痛新0.2mg/Kg 0.7mg/Kg哌替啶 与哌替啶
5、相比,胎儿摄取镇痛新较多,芬太尼(Fentanyl),起效快,半衰期短,肌注50100g或静注2550g,镇痛作用维持3060分钟。但有研究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高 最长用于硬膜外连续分娩镇痛,低浓度的局麻药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药,镇痛效果良好且对母婴无不良影响,临床上应用很广,瑞芬太尼(Remifentanil),瑞芬太尼是一种作用强、时效短的受体激动剂 非特异性酯酶代谢,持续使用无蓄积效应 可对产妇提供良好的镇痛,同时对胎儿无明显副作用 临床应用时间尚短,需进一步证明,曲马多(Tramadol),作用于受体,非麻醉性镇痛药,镇痛效价为吗啡的1/10 起效慢,持续时间长,46小时
6、 分娩时单次静注100mg曲马多,对母婴无明显影响,安定(Diazepam),用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑 易通过胎盘,可诱发核黄疸(游离胆红素增高) 胎儿血浆蛋白结合率较高,半衰期较长 可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应激功能减退,咪达唑仑(Midazolam),高度亲脂性,微溶于水 易通过胎盘,但比安定少 抗焦虑、惊厥作用强 有一定的呼吸抑制作用,对血流动力学影响轻微 麻醉时只适合不适于硫喷妥钠患者的诱导,氯丙嗪(Chlorpromazine),主要用于先兆子痫和子痫病人,发挥解痉、镇静、镇吐以及降压作用 对子宫收缩无影响 抗应激作用可以提高新生儿复苏成功率 过量可致中枢抑制、一过
7、性黄疸 已逐步被神经安定药(如氟哌利多)取代,异丙嗪(Promethazine),又名非那根,曾是产科最常用的吩噻嗪类药物,常和哌替啶联合使用(杜非合剂) 个别产妇用药后躁动 逐步被神经安定药如氟哌利多取代,硫喷妥钠(Thiopental Sodium ),产科最常用的全麻诱导药 迅速通过胎盘 在妊娠妇女半衰期延长23倍 胎儿脑内浓度低(肝脏代谢),治疗剂量(7mg/kg)不引起新生儿睡眠 特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导(具有胎儿脑保护作用),氯胺酮(Ketamine),有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩力 11.5mg/kg对新生儿无抑制作用,偶可引起肌张力增强和激动不安(2%)
8、2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸 兴奋心血管中枢,大剂量时直接抑制心肌收缩力 禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的孕妇,异丙酚(Propofol),起效快,维持时间短 大剂量使用(2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸 有循环抑制之虞,影响胎儿血供,故应慎重,依托咪酯(Etomidate),循环稳定,对心肌抑制不明显 插管应激反应较强烈 短暂肌颤,可以使用安定类药物阻断 适用于低血压、心功能较差的孕妇,-羟基丁酸钠(-OH),增强宫缩频率和强度 降低中枢氧和能量需求,保护脑功能 禁用于妊高症、先兆子痫和低钾血症,普尔安和安泰酮,超短效,抑制循环、呼吸 可通过胎盘,不影响宫缩 禁用于妊高症、
9、癫痫、心脏病或低血容量患者,氧化亚氮(Nitrous Oxide),除用于分娩镇痛,还经常用于产科麻醉的维持 增强母体呼吸、循环和宫缩,对母体有利 迅速通过胎盘,母/胎浓度差55%91%,对胎儿不不良影响 常用半紧闭法间歇吸入 麻醉作用弱,使用时必须联合其它吸入麻醉药,浓度不高于70%,警惕缺氧的发生,氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷,与浓度相关的宫缩抑制作用,易引起子宫出血 七氟烷、地氟烷血流动力学较稳定 50%氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药(0.5%氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷),麻醉效果好,对宫缩影响轻,对新生儿没有明显影响,肌松药,在临床剂量下,由于各类肌松药都具有高度水溶性和离解
10、度,无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药,均不容易透过胎盘,因此,对胎儿几乎没有影响,局麻药,常用布比卡因(0.5%)、利多卡因(2%)、罗哌卡因(0.75%、1%) 运动-感觉阻滞分离(0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因),适于分娩镇痛,剖宫产的麻醉,麻醉前评估(术前准备) 剖宫产麻醉注意事项 麻醉方法 高危妊娠产科麻醉,麻醉前评估(术前准备),麻醉前病史采集和体格检查 对高危产妇,术前产科医师、麻醉医师和其他相关学科医师之间必要的沟通 麻醉前/后胎心监测 血小板计数 血尿常规、出凝血时间、交叉配血 预防误吸,麻醉前评估(术前准备),病史和体检:产妇的病史和体检方面,基本与美国产科麻
11、醉的临床指南要求一致。 但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。 如果选择区域性麻醉,应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人,为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利,麻醉医师应与产科和儿科医师,针对每个患者的具体情况进行讨论。 在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系,麻醉前评估(术前准备),不建议常规术前用药(如阿托品,心率的增加可增加产妇的耗氧 ) 准备麻醉机(即使是采用局部麻醉)和复苏用品,包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗 预防大出血,建立快速输液输血通道,麻醉前评估(术前准备),关于禁食:孕妇胃排空延迟,胃内压增加,而下端食道
12、括约肌压力降低,所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此,对于择期剖宫产手术,应按要求严格禁食,而对于急症手术,麻醉前都应按饱胃进行准备 。,剖宫产麻醉注意事项,妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改变,特别是心血管系统,使得麻醉风险加大 麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在风险(如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等),应准备好相应的药品和器械。,剖宫产麻醉注意事项,麻醉医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法(面罩、喉罩或声门上呼吸装置)、气管切开 椎管内麻醉优于全身麻醉 维持子宫左移状态,直至胎儿取出 去氧肾上腺素优于麻黄碱(改善胎儿酸碱平衡) 大出血病例,在可行前提
13、下收集失血,过滤洗涤后回输,麻醉方法,全麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合阻滞(CSEA)各有优缺点 麻醉方式的选择有赖于:剖宫产的原因 (急症等);患者要求;麻醉医师的综合判断:对患者安全舒适、对新生儿镇静作用最小、优化手术医生的工作条件 全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高 在全麻下出生的新生儿的评分(Apgar Score)比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低 因此产科麻醉椎管内阻滞是首选,除非有禁忌症 对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管,硬膜外阻滞,常用麻醉方法之一 麻醉平面和麻醉时间可控性 麻醉平面不超过T8 硬膜外血管怒张,药量减少1/3 试验剂量 阿片
14、药物可增强麻醉效果(芬太尼2g/ml),蛛网膜下腔阻滞,起效迅速、阻滞彻底 药量少,中毒可能性小 少有阻滞失败或不全 麻醉时间有限、易发生低血压 麻醉平面的高低和麻醉药用量和穿刺间隙有关,与身高、体重相关性不大 预防低血压措施:子宫移位、预充液体,蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞,兼具CEA和SA优点 问题:硬膜外试验剂量测试无效,硬膜外药物渗入蛛网膜下腔(全脊麻?),全身麻醉,适于合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍等 优点:诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制 第1、5分钟Apgar评分较低,但脐动脉血pH值无明显差别 问题:插管失败、返流误吸、新生儿抑制、宫缩乏力,全身麻醉管理措施
15、,诱导前1小时,口服制酸剂(H2受体拮抗剂) 左侧倾斜体位(30) 充分给氧去氮(流量6L/min) 手术准备好后开始诱导,减少胎儿影响 采用静脉麻醉诱导(异丙酚、维库溴铵等) 维持:50%氧化亚氮+0.75%异氟烷或1%安氟烷,全身麻醉管理措施,避免过度通气 胎儿取出后立刻加深麻醉,追加阿片类镇痛药,吸入麻醉药继续维持低浓度,以免影响宫缩 清醒后拔管,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,前置胎盘和胎盘早剥 问题: 前置胎盘:出血倾向,休克 胎盘早剥:出血、胎儿宫内窘迫、休克、凝血系统激活、DIC,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,母婴稳定时,选择椎管内麻醉 不稳定需紧急手术时,选择全身麻醉 注
16、意事项: 提前制酸、平稳诱导、防止误吸(胃管、环状软骨) 2条以上外周静脉或开通中心静脉 CVP、IBP、尿量监测 积极支持治疗,高危妊娠麻醉-妊高症,妊娠水肿 妊娠高血压 妊娠蛋白尿 先兆子痫 子痫 并发心衰、脑出血、胎盘早剥重度妊高症,高危妊娠麻醉-妊高症麻醉前准备,了解麻醉前治疗用药情况:注意药物对产妇胎儿及麻醉的影响 观察有无硫酸镁中毒症状:尿量,膝反射,呼吸抑制,心率,心电图,房室传导阻滞,血镁浓度,有中毒者予以钙剂拮抗 术前停用降压药:应用、受体拮抗药;血管紧张素转换酶抑制剂,应在麻醉前24-48h停药。该类药与麻醉药多有协同作用,易导致术中低血压。 了解麻醉前病人24h的液体出入量及出血量,高危妊娠麻醉-妊高症,首选连续硬膜外麻醉 休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障碍全麻 注意事项: 全面评估病情 可能存在不同程度低血钠、低血容量 术前用药:硫酸镁、利血平 平稳