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1、2014 AASLD/EASL 肝性脑病诊疗指南,山东省千佛山医院肝病科,2015年,肝性脑病的概念,肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。,肝性脑病的概念,临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常,性格行为 轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,肝性脑病发病机制,氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢
2、不平衡学说,肝性脑病常见诱因,BAD PASS ICU B Bleeding 上消化道出血 A Ascities 放腹水 D Diuretic 大量排钾利尿 P Protein 高蛋白饮食 A Anesthesia 麻醉药 S Sleeping pill 安眠镇静药 S Surgical operation 外科手术 I Infection 感染 C Constipation 便秘 U Uremia 尿毒症,肝性脑病的临床分期,肝性脑病的最新指南,2014年8月，由AASLD/EASL实践指南委员会制定的 2014慢性肝病患者肝性脑病诊治指南在肝脏病学顶级杂志Hepatology , Jour
3、nal of Hepatology 同步发布,指南中循证医学证据等级,指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统，某些地方做了微小调整，如下表：,指南中循证医学证据等级,肝性脑病的最新指南,该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持方案等方面给出了33条推荐意见，现对此总结归纳如下：,注： 1.对证据等级、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红； 2.对证据等级、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线； 3.其他意见为加粗黑体。,指南要点 一、诊断,1.应根据基础疾病的类型、 时程、临床表现的严重度以及诱发因素，对HE进行分类(GRADE III，A1) 。 根据
4、基础疾病，HE再分为三类: A 型：由急性肝衰竭导致 B 型：主要由门体静脉分流术或分流导致 C 型：在慢性肝病、肝硬化基础上导致 根据时程，HE再分为三类： HE 发作：是指HE第一次发作 HE 复发：是指时间间隔为 6 个月或以内的 HE 发作 持续性HE：是指行为改变持续存在，夹杂着显性 HE 的复发,指南要点,根据严重程度，HE分为:,指南要点 一、诊断,2. 诊断性检查是必需的，要考虑到可改变大脑功能和类似HE的其他疾病( GRADE II-2，A1) 。 在作出HE的诊断前需与以下疾病相鉴别： 精神病 以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的HE易被误诊为精神病。 其他代谢
5、性脑病 酮症酸中毒 低血糖 肾性脑病 肺性脑病 神经系统疾病 颅内出血、颅内肿瘤 颅内感染 瑞氏综合征（Reye syndrome） 中毒性脑病 药物和毒物如一氧化碳、酒精、重金属如汞、锰等可引起中毒性脑病，详细了解病史有助于鉴别。酒精性肝病亦可引起HE，需与酒精中毒性脑病鉴别。 3. 应该将HE作为从意识完整、认知功能未受损伤直至昏迷的一种连续体进行治疗( GRADE III，A1) 。,指南要点 一、诊断,4. 显性肝性脑病(overt HE,OHE)是通过临床标准得以诊断的，可根据西汉文标准(West Haven criteria，WHC) 和格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma
6、Scale，GCS) 进行分级(GRADE II-2，B1)。 5. 应该由有经验的检查人员，应用数种神经生理和心理测试，对轻微肝性脑病( minimal HE，MHE) 和隐性肝性脑病( covert HE，CHE) 作出诊断和分级( GRADE II-2，B1)。 6.慢性肝病患者的单独血氨水平升高并不增加对于HE诊断、分期或预后的任何价值，正常血氨水平要求重新评估诊断(GRADE II-3，A1) 。,指南要点 二、治疗,对OHE治疗的一般建议 1. 应积极治疗OHE发作( 无论是自发或诱发的) (GRADE II-2，A1) 。 2. 在一次OHE发作后，推荐进行二级预防(GRADE
7、I，A1) 。 3.除非已知肝硬化患者具有发生HE的高风险，否则不需要对OHE发作进行一级预防(GRADE II-3，C2) 。 4. 反复发作的难治性OHE伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征(GRADE I) 。,指南要点 二、治疗,对OHE治疗的具体建议 推荐四管齐下的方法管理HE(GRADE II-2，A1) : 对意识改变的患者启动照护。 应该寻找和治疗引起意识改变的其他原因。 诱发因素及其纠正的识别。 开始对HE的经验性治疗。,指南要点 二、治疗,对OHE的药物预防及治疗 1. 乳果糖是OHE发作的首选治疗(GRADE II-1，B1) 。 2. 利福昔明是乳果糖用于预防OHE复发时一种
8、有效的添加治疗(GRADE I，A1) 。 3. 推荐乳果糖用于HE首次发作后复发的预防(GRADE II-1，A1) 。 4. 推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于HE再次发作后复发的预防(GRADE I，A1) 。 5. 口服支链氨基酸(BCAA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。 6. 静脉应用L-鸟氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。 7. 新霉素是治疗 OHE 的备选药物(GRADE II-1,B2) 。 8.甲硝唑是治疗 OHE 的备选药物(G
9、RADE II-3,B2) 。,指南要点 二、治疗,对OHE的药物预防及治疗 9. 并不推荐常规预防性治疗( 乳果糖或利福昔明) 用于经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后HE的预防(GRADE III，B1) 。 10.在诱发因素( 感染和静脉曲张出血) 已经得到良好控制，或者肝功能或营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADE III，C2) 。,指南要点 二、治疗,对MHE和CHE的处理意见 除个别情况之外，并不常规推荐对 MHE 和 CHE 进行治疗(GRADE II-2，B1) 。,指南要点 三、营养支持,每日能量摄入应为3540 kcal /kg 理想体重(GRADE I，A1) 。 2. 每日蛋白摄入应为 1.21.5 g/kg/d(GRADE I， A1) 。 3. 应提供均匀分布至整天的少食多餐或液态营养补充剂以及睡前夜宵(GRADE I，A1) 。 4. 对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持所推荐的氮摄入量(GRADE II-2，B2) 。,谢 谢！,
