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1、社会保障制度：美国的经验及借鉴摘要：美国社会保障制度是美国经历20世纪30年代初大萧条的惨痛之后逐步建立起来的，也是罗斯福总统实施“新政”的重要组成部分。70多年来，随着美国经济的，已建立起了从出生到死亡的比较完整的社会保障制度。美国社会保障由三部分组成，即联邦政府实施的社会保障，州和地方政府实施的社会保障、团体和私人组织实施的员工保障计划。本文以美国联邦政府社会保障制度为主，州和地方政府为辅进行分析，重点分析美国的医疗保障，以此管窥美国社会保障的全貌，借鉴国际经验，建立社会保障与社会救助相统一的福利制度，为构建和谐成都创造良好的环境。 关键词：美国，保障制度，医疗保障，社会保障一、社会保障：
2、美国的经验美国社会保障制度是美国经历20世纪30年代初经济大萧条的惨痛历史之后逐步建立起来的，也是罗斯福总统实施“新政”的重要组成部分。70多年来，随着美国经济的发展，已建立起了从出生到死亡的比较完整的社会保障制度。(一)美国社会保障的架构美国社会保障由三部分组成，即联邦政府实施的社会保障，州和地方政府实施的社会保障、团体和私人组织实施的员工保障计划。(二)美国社会保障体系及其主要内容这里，以美国联邦政府社会保障制度为主，州和地方政府为辅进行分析。同时，重点分析美国的医疗保障，以此管窥美国社会保障的全貌。一是美国的社会救助和社会福利。主要有TANT(对有需要家庭的暂时补助)，对象针对单亲家庭和
3、未成年人，由联邦政府开支；EITC(对低收人家庭直接的现金补助，对就业的实行税收补贴)，SST，针对65岁以上老人和残疾人；Medicaid(医疗补助)，主要为前面三类人提供医疗保险；Food-Stamp(食品券计划)；房屋补贴、补贴和工作培训。在布什政府提出的2006年财政预算中，为穷人提供食品券的预算高达500亿美元。目前美国有2900万人有资格领取食品券。二是美国的社会保险。主要包括养老保险、医疗保险、退伍军人保险和失业保险四类，2002年支出总额7790亿美元，约占联邦政府支出的38%，占美国国民生产总值的7.5%。养老保险，个人和雇主各缴纳工资额的6.2%.实行现收现付制，2003年
4、实行养老金封顶即最高不超过8.7万元。为此，实行了严格的最低工资标准制。目前，美国政府制定的最低工资标准为每小时5.15美元。各州可根据具体情况在此标准上灵活掌握，但不得低于这一标准。例如，华盛顿的最低工资为每小时7美元。每周工作超过40小时的加班工作时间的工资不得低于最低工资水平的1.5倍。业主一旦被发现违反规定，每次最高可被罚款1.1万美元。失业保险，由雇主缴纳，每人每月258美元。2004年政府用于这一方面的开支超过400亿美元。以弗吉尼亚州为例，2003年该州发放的失业救济金总额达7.44亿美元，受益人数在17万以上，最低救济金额为每星期50美元，最高可达316美元。医疗保险，以雇主为
5、基础实施。2004年度，美国政府对贫困家庭和贫困儿童提供的医疗补助总额达1800多亿美元，本年度又有所增加，达到1936亿美元。三是美国的医疗保障。分析美国的医疗保障制度之前，我们实现了解美国的医疗体制是很有必要的，因为美国的医疗保障制度与美国的医疗体制是紧密联系在一起的。美国的医疗中心是开放型。这些医院大多数是非营利性的法人，虽然营利性的医疗组织在增加，董事会是最高决策机构，由代表各个地区的人来选拔任命。医生基本上是开业医师，不被医院雇佣。开业医师和医院缔结合约，当由自己的患者有必要住院之时安排其入住相应的医院，在获得院内其他医生和护士等帮助的同时，治疗自己的患者。因此，医疗基本上是开放的，
6、并且也提供了医生自身研修的机会。这是美国医疗系统的重要特征。医院的院长几乎都不是医疗场合的医生或治疗型专家，而是接受过医院管理方面教育的管理型专家。院长要以院内医生和护士等医务人员和设备为主，对医院进行运营管理。医生成立自己的组织，对医院的人事和医院的医疗内容进行管理。医疗费由患者和保险公司分别向医院和医生支付。第一、民办健康保险。约73%的国民加入了民办健康保险。民办健康保险的提供者主要是保险公司，每个地区非营利性的健康保险机构有蓝十字(Blue-Cross)和蓝盾(Blue Shield)。蓝十字对支付给医院的医疗费进行保险，而蓝盾对支付给医生的医疗费进行保险。两者可以被作为体运营，被称为
7、Blues。加入营利性保险和加入Blues的人数大致相同。民办保险的保障机制是：设置一定的起付线(免赔偿额度)，在这个额度范围内，由个人负担；超出这个范围后，按一定比例支付。当出现高额负担之时，高出部分由保险者全部支付。缺点是经费支出过多。出售的健康保险随着参加人数的增加而增加。相对于保险费收入，实际可支付金额的比例是51%-61%，与Blues相比(可支付金额的比例是90%以上)，效率很低。营利性保险公司在与健康维持组织(MHO)的竞争中并不具有优势。因而开始成立独立开业者协会一类的MHO或者PPO(preferred Provider Organization)组织。第二、公办健康保险。1
8、、公办老年人医疗看护方案：1966年美国实施公办老年人医疗看护方案后，才开始出现政府参与的公办健康保险制度。这种公办老年人看护方案分A和B两个部分：A部分是对向普通医院和护理院支付的服务费进行保险，资格是对65岁以上强制加入，偿付方式为现付制(直接支付制)。B部分被叫做辅助性医疗保险，以向医生支付的服务费进行保险，只要交纳保险就可以加入。有的地区采取期后补偿支付的。A部分资金来源向劳动者和雇佣者征收工资税，劳动者和雇佣者平均交纳。B部分来自参加者的保险费和联邦政府拨给的补助金。2、公办医疗救助计划：设立更早，救助对象除贫困者外，母子家庭和残疾者等作为社会保障对象的人自动享有被救助的资格。主要是
9、提供基本医疗服务基础的现付制。运行管理被托付给州政府，资金来源由联邦政府负担近六成。具体的支付补偿事务被委托给民办保险机构办理。第三、健康维持组织(HMO)。该组织属于保险机构，也提供医疗。健康维持组织是二战后产生的。由三个组成部分：Parmanente健康计划，是健康维持组织的主体部分；进行集体诊疗的医生组织；与这些组织有合同关系的医院团体。优点在于：Parmanente健康计划致力于预防，如果使用的医疗费越少，医生的收入就越多。Parmanente健康计划开发了综合诊察病情系统，劝会员接受检查；效率得到提高，因而医疗费下降；经营管理合理化。根据结构形态特征，健康维持组织有四种模式：雇员模式
10、：HMO雇佣某个医生的形式。这种模式的组织协调性最高，医生在医疗和管理方面都负有责任。集体模式：HMO和单个医生集体缔结合约的形式。医生不被雇佣，作为集体和Par-manente健康计划存在合约关系。Parmanente健康计划在其所具有的或者缔结着合约的医院给会员提供医疗服务。Kaizer健康计划属于这种情况。网状模式：HMO和多个医生集体缔结合约的形式。这种形式与第二种类型相似，健康计划对集体和医院都依据合约支付，三者利益共享而风险共担。独立开业者协会模式：HMO和个别医生缔结合约的形式。这种类型中，医生在进行各自诊疗活动的同时，设立了叫做独立开业者协会的组织，分别对加入组织者提供按照人头
11、支付的医疗。为了对抗其他种类的健康维持组织的扩展，保险公司通过与医院缔结合约的形式组织了这种类型。到1997年，美国劳动人口的75%加入了健康维持组织。第四、选择提供者组织(PPO：Preferred Provider Organization)。这是为对抗健康维持组织而生产的一中折扣性连锁机构。保险公司作为组织者与医生签订合约，人保者到签约医生处看病时按照折扣交医疗费。对医生来说，关系到要切实保证对患者的服务，对保险公司来说，节约了医疗费。对患者来说，也保证一定程度上有选择医生的自由，而对于负担保险费的主来说也具有节约保险费的可能性。保险者向医生的支付虽然以服务项目支付制为原则，但除保险费外
12、，也正在介入对医疗的成本管理。比如，人院前及结束后的审查和手术时的二次复查程序正在被广泛采纳。 (三)美国社会保障制度面临的问题与困难一是人口老龄化日益严重，对社会保险体系形成的压力越来越大，导致社会保险基金未来来源不足。比如，第二次世界大战结束到上世纪60年代是美国人口出生的高峰期，出生人数高达7900万。目前他们是美国收入最高、也是对社会保险体系贡献最大的群体。再过几年他们将开始大量退休，届时社会保险基金收入将迅速减少而支出将大幅增加。根据目前的估计，2018年美国社会保险基金的支出将大于收入，2042年这一基金将彻底用光。另据不同预测，今后75年里美国社会保险基金的缺口大约在3.7万亿至
13、10万亿美元之间。如果不加以改革，这一体系将面临崩溃，其后果不堪设想。用布什的话说，美国的社会保险体系“正面临危机”。二是高科技泡沫破灭带来股市大跌，是美国政府和企业遭遇养老金困局的主要原因之一。上世纪90年代，美国股市牛气冲天，各种面目的养老基金重仓杀人并取得良好回报。这一时期，养老救济金保障公司的账面盈余持续增长，到2000年几乎接近100亿美元。随着2001年股市大跌，许多企业的养老基金因投资失败而出现巨额亏损，迫使企业通过发行债券等方式予以弥补，但收效甚微。三是企业经营失败。包括美国航空公司在内的大型企业纷纷宣告破产，无力填补自己的养老金缺口，迫使养老救济金保障公司不得不背上这些“黑锅
14、”。根据美国劳工部公布的统计数据，目前由企业承担的“固定收益养老金计划”大约覆盖3400万美国人，存在的资金缺口高达4500亿美元。养老救济金保障公司(PBGC)是美国养老体系的“救生员”，负责继续执行缴纳了保证金的破产企业与员工签订的养老计划，但这个半官方企业的资金缺口也达到了230亿美元。此外，联邦政府在支付退休金上也感到了压力，一家名为维尔希尔的咨询公司指出，早在2003年联邦政府雇员的退休金计划就已然“赤字”，而各州的情况可能更糟。(四)美国社会保障改革思路上个世纪79年代开始，美国历届政府就相继进行社会保障改革的探索。如1991年，克林顿以实施全民保险作为诺言而当选总统，随后就开始设
15、计和起草医疗制度改革议案。这一改革议案的基本指导思想是实施管理下的竞争。这个思想是由美国的医疗学家人C.Enthoven提出。改革方案的基本目标是在确保美国医疗质量且具有可选择性特点的同时，实施国民全体保险和抑制医疗费的上涨。方案针对的对象是除了公办老年医疗照顾方案、退役军人等被联邦政府的医疗制度庇护的人以外的全体国民。资金来源是对烟草的新设税项、对企业主增收税项，以及对公办老年人医疗照顾方案和公办医疗救助计划增加费用进行抑制的部分。组织管理方面，在各州设立地区卫生联合会，联邦政府设立国家卫生委员会。1993年9月克林顿在参众两院联合会议上表明了医疗制度改革的基本方针，虽然受到高度评价，但由于
16、该议案关系到增加联邦政府的支出而没有通过国会预算办公室的审查，1994年该议案被废止，克林顿的医疗改革失败。面临社会保障的严峻形势特别是社会保障资金难以为继的趋势，布什政府提出了社会保障制度改革计划，基本思路是让一部分社保资金进入资本市场流通从而实现增值，同时降低个人同比例的社保福利所得。初步估算这可以使社保基金在今后几十年里减少数万亿美元的压力。同时，改革本身也需要政府投入约2万亿美元资金。由于这一设想面临很多的不确定性，反对之声不小。主要是投资市场风险。据，在上世纪90年代经济繁荣时期，美国股市的收益率每年在20%到43%之间。但2001年和2002年，每年的资本缩水率也高达20%以上。虽然从过去10年来看资本投资总体上是盈利的，但潜在的风险也不容忽视。华盛顿邮报和美国广播公司最近联合进行的民意调查结果显示，认为美国社会保险制
