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1、消化性溃疡,一、概述 1. 定义与分类 消化性溃疡主要是发生在 胃和十二指肠的慢性溃疡， 胃溃疡和十二指肠溃疡。,2. 发病 青壮年多见，80%在2050岁之间。 男性多于女性。GU多见于中老年，DU多见于青壮年，临床上DU 比GU多见 3. 临床表现 1)呈慢性经过 2)反复发作 3) 规律性上腹部疼痛伴返酸、嗳气 。,消化性溃疡的发生是胃和十二指肠粘膜侵袭因素/防御保护作用失衡的结果 胃溃疡的发生是由于粘膜防御保护作用被削弱 十二指肠溃疡则是侵袭因素增强。,二、病因和发病机制,防御保护因素 粘液-碳酸氢盐屏障和粘膜屏障 粘膜丰富的血供和快速更新的上皮细胞 保护因子 PG EGF 等,粘膜侵
2、袭因素 胃酸（最主要侵袭因子）和胃蛋白酶 HP（最常见病因） 其他NSAID 精神因素 烟 酒 高钙 肿瘤 应激等,1.胃酸和胃蛋白酶 突破防御保护作用，消化粘膜组织 GU：保护作用削弱，胃酸正常或偏低 DU：多伴有高胃酸，壁细胞数目增加，侵袭力增强,发病机制,2.HP感染 GU : HP(+) 70% -80% DU: HP(+) 90% 鞭毛 尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 MPO PDF LTs 二十烷 脂多糖 G-C (+) 粘膜上皮细胞 固有层血管内皮细胞,Helicobacter pylori,其他 NSAIDs :直接刺激作用和(-)环加氧酶：PG 神经内分泌失调 精神紧张-胃酸增加 吸
3、烟损伤粘膜血管 高钙血症和肿瘤-胃泌素增加-胃酸增加 O型血易于被HP攻击 遗传因素等,三、病理变化 胃溃疡 1. 肉眼观,好发部位 数目 形态 直径 边缘 深度 底部 周围粘膜,胃溃疡切面,2. 镜下： 溃疡底部（四层） 渗出层 坏死层 肉芽组织层 瘢痕层,瘢痕层底部 增生性动脉内膜炎 创伤性神经瘤,溃疡边缘: 1. 慢性炎细胞浸润 2. 腺体及上皮细胞增生 3. 纤维组织增生，主要在粘膜下层及浆膜层 4 . 粘膜肌层与肌层粘连,十二指肠溃疡 1好发部位： 球部 2形态：与胃溃疡极相似。 3大小：小而浅，多在1厘米以内 4. 特点：较易愈合修复,氢离子的弥散能力在胃窦部为胃底部的15倍，而十
4、二指肠又是胃窦的2-3倍。所以溃疡好发于十二指肠和胃窦,四、结局 愈合 渗出物及坏死组织被吸收 瘢痕组织填补修复肌层 愈合 周围粘膜上皮再生,1.出血 最常见（10%-35%） 部位 DU多见于后壁溃疡 原因 DU病变多与腹壁和胰腺粘连，破裂的血管不易收缩 ;GU溃疡侵及血管 表现 大出血 隐匿性出血,2. 穿孔 5% 最危险 多见于十二指肠前壁：较薄 不易粘连 表现 腹膜炎,3、 幽门梗阻 pyloric stenosis 3% 1）疤痕收缩 2）溃疡周围粘膜炎性水肿 水电解质失衡 3）幽门括约肌痉挛 4、癌变malignant transformation 多见于中年以上长期GU， 癌变率
5、在1%， DU一般不癌变。,小 结,消化性溃疡概念 病因与发病机制 病理变化 胃溃疡肉眼病变 镜下病变 十二指肠病变特点 结局和并发症,王光辉 hareye,消化性溃疡临床用药,一、概述 1. 定义与分类 消化性溃疡主要是发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，胃溃疡和十二指肠溃疡。,2. 发病 青壮年多见，80%在2050岁之间。 男性多于女性。GU多见于中老年，DU多见于青壮年，临床上DU 比GU多见 3. 临床表现 1)呈慢性经过；十几年到几十年 2)反复发作； 3) 规律性上腹部疼痛伴返酸、嗳气 。,二、病因和发病机制,消化性溃疡的发生是胃和十二指肠粘膜侵袭因素/防御保护作用失衡的结果 胃溃疡的
6、发生是由于粘膜防御保护作用被削弱 十二指肠溃疡则是侵袭因素增强。,防御保护因素 粘液-碳酸氢盐屏障和粘膜屏障 粘膜丰富的血供和快速更新的上皮细胞 保护因子 PG EGF 等,粘膜侵袭因素 胃酸（最主要侵袭因子）和胃蛋白酶 HP（最常见病因） 其他NSAID 精神因素 烟 酒 高钙 肿瘤 应激等,胃酸和胃蛋白酶 突破防御保护作用，消化粘膜组织 GU：保护作用削弱，胃酸正常或偏低 DU：多伴有高胃酸，壁细胞数目增加，侵袭力增强,发病机制,Helicobacter pylori,鞭毛 尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 MPO PDF LTs 二十烷 脂多糖 G-C,抗消化性溃疡药分类,1、抗酸药：碳酸氢钠，氢
7、氧化铝 2、抑制胃酸分泌药物 壁细胞通过受体（M1、H2受体、胃泌素受体）、第二信使和H+-K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸。 （1）H2受体阻断药：西米替丁，雷尼替丁， 法莫替丁 （2） M受体阻断剂：哌仑西平 （3）质子泵抑制剂：奥美拉唑 （4）胃泌素受体抑制剂：丙谷胺,3、溃疡面保护药：硫糖铝，枸橼酸铋钾。 4、抗菌药：阿莫西林，甲硝唑等,消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。,一、组胺H2受体拮抗剂, 药理作用： 选择性阻断组胺与组胺H2受体结合抑制胃酸分泌, 临床应用： 1.消化性溃疡 吻合口溃疡 2.反流性食管炎 3.上消化道出血 4.卓-艾综合征。, 不良反应与注意
8、事项 1.消化道反应:以腹泻、恶心呕吐为多见，也可出现口苦、口干及腹胀。 2.神经精神症状:如头晕、嗜睡和精神障碍，尤以老年人多见。 3.肝肾损害:可出现一过性血清ALP、Cr。也可使血清淀粉酶。,4.骨髓可逆性抑制:出现粒细胞及血 小板 5.突然停药所致的高酸度偶可致溃疡 穿孔 6.治疗前应排除恶性溃疡 7.孕妇慎用（通过血脑屏障） 8.慎与抗凝剂合用，因可使凝血酶原时间延长， 导致或加重出血。,药 名 生物利用度 血浓峰值 半衰期 有效血浓度 相对抑酸 用 法 时间 维持时间 强度 西咪替丁 60%70% 0.751.5h 2h 5h 1.0 0.2g，TID饭后服，睡前再服 0.4g或0
9、.4g，BID或0.8g，临 睡前一次服急性上消化道出 血时： 0.2g +生理盐水20ml /iv，QID或500ml/iv drip， BID。 雷尼替丁 50%60% 12h 23h 812h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前顿 服。急性上消化道出血时： 0.05g +生理盐水20ml/iv， QID或0.05g+5%G.S250 ml/iv drip，BID。 法莫替丁 43% 13.5h 2.54h 12h 40.0 20mg,BID或40mg睡前顿 服。急性上消化道出血时： 20mg +生理盐水20ml/iv， QID或20mg+5%G.S250 ml/iv drip，B
10、ID。 尼扎替丁 90% 13h 2h 8h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前顿服 罗沙替丁 85% 13h 4h 812h 6.0 75mg，BID,二、 质子泵抑制剂,药理作用： 抑制H+，K+-ATP酶. H+，K+-ATP酶（H+泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中，将K+从胃腔中转运到壁细胞内，进行H+-K+交换。, 临床应用 1 消化性溃疡 2 反流性食管炎 3 胃泌素瘤 4 上消化道出血, 不良反应与注意事项： 1 可有腹泻、疲乏、恶心、呕吐、腹痛等 2 可有血清ALP和胆红素 3 慢性肝病和肝肾功能衰竭患者剂量减半 4 静脉注射要缓慢（
11、510分钟） 5 孕妇、哺乳期妇女和婴儿禁用。,药 名 生物利用度 血浓度峰值 半衰期 对肝药酶 有效抑酸 用 法 （%） 时间（h） （h） 影响 时间（h） 奥美拉唑 3040 0.5 0.51.5 + 1224 20mg，QD。胃 （洛赛克） 泌素瘤：60120 mg /d，BID。 急性上消化道出 时：2040mg + 生理盐水20ml /iv，Q12h 兰索拉唑 85（个体差异大 1.5 1.31.7 + 24 30mg,QD 潘托拉唑 7080 1.0 1.3 24 40mg，QD, 临床疗效评价 1 抑酸能力强大，溃疡愈合率H2受体拮抗药 2 可用于对西咪替丁无效的胃泌素瘤病人，
12、且疗效满意； 3 静注治疗溃疡病或急性胃黏膜病变引起的上消化道出血，2448h止血率高达90%。 4 与阿莫西林、克拉霉素等抗生素联用，可杀灭Hp，根治Hp相关性溃疡病； 5 对反流性食管炎，治疗效果满意。,三、根除Hp药物, PPI为基础的方案： 奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg，BID/阿莫西林1g或克拉霉素0.250.5g，BID/甲硝唑0.4g或替硝唑0.5g，BID。疗程714d。 铋剂为基础的方案： 胶体次枸橼酸铋110mg，QID/阿莫西林1g或克拉霉素0.250.5g，BID/甲硝唑0.4g或替硝唑0.5g，BID。疗程14d。,胶体次枸橼酸铋 商品名：De-Nol，德诺，得
13、乐，铋诺，迪乐 药理作用： 1 杀灭Hp，清菌率约为20%30%； 2 与黏液结合形成糖蛋白铋复合物保护屏障，抵御胃酸和蛋白酶消化作用，使溃疡愈合,3 改变胃黏液成分，促进胃黏液的分泌，改善胃黏膜局部的微循环，促进上皮修复 4 防止氢离子逆弥散 5 抑制胃蛋白酶的活性 6 刺激内源性PG的释放，提高胃及十二指肠黏膜中PGE2浓度，保护胃黏膜, 用法： 片剂或胶囊110mg/次，QID，餐前半小时与睡前用温开水送服； 合剂510ml/次，TIDQID ，用14倍水稀释后于餐前或睡前服用； 颗粒剂1包/次，TIDQID ，饭前半小时和睡前化水冲服。疗程24周。 不良反应： 口腔中带有氨味，偶见恶心、便秘。舌苔及大便被染成黑色；肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女禁用。,小 结 1.熟悉消化性溃疡的病因和发病机制 2.掌握抗溃疡药物分类和治疗目的 3 掌握H2受体阻滞剂、质子泵抑剂制药理作用和临床应用 4 掌握临床根除HP疗法,
