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1、第六章 全科医学中的预防保健服务,连云港中医药学校 临床医学教研室,案例1,李某：男，49岁，公司经理。在一次商务会议上，突然手捂胸部跌倒在地，45分钟后被送进了急诊室。心电图显示前导联ST段压低3毫米，随即进行溶栓治疗，但病情发展为室颤，抢救无效而死亡。 家人和单位员工无比悲痛，社会各界也无比惋惜,请问：作为一名医生，你对此有何感想？,尸检发现：这位病人的血胆固醇高达356mg/dL，心脏的左总和前降支有大块血栓。 据家人介绍：该病人近几年体重持续增加，吸烟量也越来越多，但其它方面看起来倒挺健康。他的兄弟姐妹也较为健康，但两个姐姐正在治疗高胆固醇血症，而病人的父亲和叔叔均早死于无预兆的心脏病
2、。该病人成年后只看过三次医生，主要是为了治疗因间断性的慢跑所致的关节损伤，在医生的记录中只注明了关节损伤，但未提及病人的吸烟史、家族史、饮食习惯及体力活动较少等问题，病史中无有关病人血胆固醇水平的纪录。,案例的特点,即病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以进行有效预防的。在发生疾病(如冠心病) 的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态，但都没有得到很好地检查和干预治疗。,在中国，高血压患者达1.34亿；每年新发脑卒中150万。,心脑血管疾病对人群健康的影响,第一节 全科医生与临床预防,一、全科医生的临床预防医学观念,预防医学的概念：,是医学的一门应用学科，以个体和
3、确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和夭折。,圣人不治已病治未病。 黄帝内经,上医医未病之病， 中医医欲病之病， 下医医已病之病。 唐孙思邈千金要方,第一次卫生革命是以传染病、寄生虫病和地方病为主要防治对象 第二次卫生革命是以慢性非传染性疾病为主攻目标，主要是心脑血管疾病、恶性肿瘤、意外伤害、糖尿病和精神病等 第三次卫生革命以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标。,（一）现代预防医学发展史上的三次卫生革命,第一次卫生革命,十九世纪 传染病 以群体为对象 生物医学模式 从个体的防病治病到社会群体预防,牛痘,天花的历史 以毒攻毒 人痘 痘衣法 、浆法
4、、旱苗法、水苗法 牛痘（vaccinia）天花的有效疫苗 1979年，WHO宣布消灭天花,第二次卫生革命,二十世纪四十年代 非传染性疾病 一些数据： 2000年我国死亡731万人，其中死于心血管疾病250万(34%)、癌症140万(19.3%)、慢阻肺128万(17.6%)。 全国高血压1.6亿，18-59岁劳动人口中1.1亿，知晓率30.2%、治疗率24.7%、控制率6.1%。,第三次卫生革命,以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标； 主要防治目标是：文明病、社会病、富裕病 主要卫生措施：自我保健、家庭保健和发展社区卫生服务。,从社会病、富裕病看预防,1、文明病、富裕
5、病、社会病威胁人类健康 高度的工业化和城市化减轻了人类的体力活动（生命在于运动）； 紧张、拥挤、环境污染、人口老化、人际关系复杂、竞争等引起普遍的情绪紧张、焦虑、易激怒和慢性疲劳； 饮食中的烟、酒，“三高”，进食不规律； 楼房建筑中的隔离，老人和伤残者常感到抑郁和孤独； 酗酒、吸烟、吸毒和自杀和大量慢性疾病、精神障碍成为威胁人类健康的主要因素,2.现代社会与心因性疾病,157例违法犯罪青少年分析 12%表现为紧张、焦虑、暴怒、情绪不稳定。 11.5%对人冷漠，缺乏同情心，行为 表现为孤独残忍，具有冲动冒险的 精神病史。 7.6%有家族精神病遗传史。,（二）全科医生的预防医学观念,对健康与疾病的
6、认识上 能从人的健康或问题角度出发，认识健康与疾病的概念。即能运用预防和健康促进、防治相结合的技术解决社区实际卫生问题，而不仅仅是运用治疗和康复技术； 医学模式的应用 能自觉采用生物心理社会医学模式研究健康危险因素，而不仅局限于单纯的生物学因素；,服务范围 能着眼于社区人群的健康问题，采取以个体健康为中心、家庭为单位、以社区为范围的个体与群体相结合的卫生服务； 服务策略 能抓住社区人群的主要健康问题，作出社区诊断，制订出规划性预防保健计划，提供预防、医疗、保健、健康教育、康复和计划生育一体化的卫生服务。,二、全科医生的预防医学优势,专业性质上 服务时间和地理上 服务内容和服务方式上 服务特点上
7、,三、临床预防,是在临床环境条件下向病人、无症状“患者”和健康人提供的以第一级预防和第二级预防为主的治疗与预防一体化的卫生保健服务。,（一）临床预防的特征,以临床医务工作者为主体 以防治相结合 主要针对慢性病的临床个体化预防，重视传染病预防 强调社会、家庭、病人共同参与，个体与群体相结合的预防 是综合性的三级预防，并更加注重第一级和第二级预防的结合 是以个人主动负责为主的预防,（二）临床预防的内容,一级预防 primary prevention,针对健康个体的措施 个人的健康教育 预防接种 婚前检查 妇女和儿童卫生保健 化学预防,针对公众的措施 制定和执行健康法规 公共健康教育 改善生活、生产
8、环境 食品卫生,根本性预防,二级预防 secondary prevention,三早 一般疾病 早期发现 早期诊断 早期治疗,五早 传染病 三早 疫情早报告 患者早隔离,三级预防 tertiary prevention,对患病者 及时有效治疗 预防并发症和伤残 对伤残者 功能恢复、心理康复 家庭护理指导,62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。 医院检查，血压达80/120mmHg. CT诊断为蛛网膜下腔出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。,案例2,问题：,该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是
9、消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？,旧防治模式对慢性非传染病的不适应,健康教育,临床治疗,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,理想的防治结合新型模式,防治兼能的医生,防治兼顾的医疗服务,健康教育,非药物和药物一级预防,临床治疗和二级预防,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,第二节 临床预防在全科医学中的应用,授人以？,一、病人健康教育,为就医者提供有关的健康信息 帮助就医者了解导致自身健康损害的主要危险因素或病因 去除不良的行为和生活方式 帮助就医者了解已患疾病的性质、发生、发展和转归 发挥就医者及其家庭成员在预防疾病、促进健
10、康方面的作用,案 例,某医院于1997年1月日在一个居民比较密集的社区建立一个社区卫生服务站。但是由于在这个站周边已经有2家一级医院和一家二级医院，还有8家国家部委的医务室和7级要点。当时选择站址时只考虑了这里的居民比较密集，但忽略了全面的调研和实地考察建站已经快一个月了，可到社区卫生服务站就诊和咨询的只有50多人。,在这种情况下，医院主管社区卫生服务工作的副院长要求站上的人员发放宣传单和上门做健康档案。可是这里的居民以往由于对这家医院的口碑不好，都很少到这家医院看病，几乎全部都到附近较远的大医院去看病一个小小的社区卫生服务站怎么能够竞争过二级医院呢?又怎么能让原本已经习惯去大医院看病的百姓转
11、变观念来社区卫生服务站呢?,2月20日，社区卫生服务站在居民宣传栏张贴了一张布告： 时间：1997年2月26日上午9点 地点：小区门口的餐馆 内容：居民健康知识讲座一一你健康吗? 讲座人：社区卫生服务站医务人员 欢迎广大居民积极踊跃参加! 并在布告最下方用小于其他内容2号的字体写上“届时有小礼品发放”,布告贴出后，社区居民相互告知：本周日发放礼品，别忘了去领礼品。几乎没有居民讲不知道有讲座。,原本为了要来领奖品的居民，十分认真地听完了这堂健康教育课后，几乎没有人向以往那些争先恐后的去领礼品，而是围着讲课医生问与自己和家人有关的健康问题，认真听医生解答每一个提问。更多的人急不可待地询问：“下次课
12、是什么时间?”、“能不能每周都讲啊?”、“这课的内容太好了!几乎从来没有听过!”,一堂不起眼的健康教育讲座，带来了想不到的效果： 这个站的门诊量2月份达到432人；3月份779人，4月份1 322人，5月份1587人 来听健康教育讲座的居民也在在增加：第一次课有礼品才来了62人，而后来没有礼品发放却每次都有上百人,（一）病人健康教育的方法,面谈 环境与传媒,（二）病人健康教育的原则,建立良好的医患关系 主动提供咨询 让病人参与 设计改变行为的计划 健康教育随访,营养素的种类： 蛋白质 脂类 碳水化合物 无机盐和微量元素 维生素,平衡膳食 * 必须供给人体需要的各种营养素和热能， 且比例平衡 *
13、 膳食制度合理 30%、40%、30% * 食物的储存、加工烹调合理 * 食物应对人体无毒害,中国居民膳食指南 食物要多样 饥饱要适当 适量鱼肉蛋 油脂要适量 多吃牛奶豆制品 食盐要控制 饮酒要节制 食品要卫生 原则：营养、卫生、科学、合理,平衡膳食宝塔,油盐糖类 鱼、肉、蛋 奶、豆类 蔬菜、水果 粮谷类,适量 100g 200g 200g 300g 蔬菜400 500g 水果100 200g 400 500g 粗细搭配,老年人饮食的原则,四宜： 1.宜杂吃 2.宜软吃 3.宜淡吃 4.宜少吃,示例：高血压病健康教育,知普及知识 什么是高血压（城市43.9%,农村22.5%) 高血压病的危险因
14、素及其防治方法 信提高认识 *高血压是一种严重疾病，目前还没有根 治的方法，但通过积极治疗，可以控制 *高血压是可以预防的，其根本措施是采 纳健康的生活方式 行采取行动 三级预防,高血压病健康教育行为干预,提倡健康的生活方式 合理膳食，适量运动 戒烟限酒，心理平衡 早发现，早诊断，早治疗 35岁以上门诊病人首诊测量血压制 确诊病人加强从医行为指导 *定期检测血压及其他危险因素 *发现病情变化及时就医 *遵医嘱坚持药物和非药物治疗,二、预防接种与计划免疫,指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某
15、些疾病。,(一) 预防接种,1. 人工自动免疫：用免疫物质接种人体，使人体产生特异免疫。 (1) 减毒活疫苗 (2) 灭活疫苗 (3) 类毒素,2. 人工被动免疫： 直接给人体注射含有抗体的血清，免疫球蛋白及转移因子等制剂，以获得现成的免疫。如丙种球蛋白等。,根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划的使用疫苗，对特定人群进行免疫接种，以提高人群的免疫水平，从而达到控制和消灭传染病的目的 。,（二）计划免疫,“五苗防七病” 城市儿童出生后1月内建卡 农村在出生后2月内建卡 婴儿在12个月内完成基础免疫,1.我国儿童计划免疫程序,预防接种反应,.一般反应：炎症放应，
16、体温上升 .异常反应：性质与临床表现不同，晕厥、过敏性休克、过敏性皮炎、血清病 .偶合其他疾病：与其他基本疾病时间巧合同时出现 .接种事故：因疫苗质量、操作不规范引起。,计划免疫禁忌症,.免疫异常者 .急性疾病 .既往接种疫苗有严重不良反应 .神经系统病患儿,成人免疫,对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。 对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。 对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。,三、筛检与病例发现,screening 运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。,（一）筛检,定期筛检与每年常规体检,一年一度的体检固然对于预防疾病，早期发现起了积极作用，但也提出了以下疑问： 一年一度的体
