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1、静脉采血,护理部 2017.5,目录,一穿刺前准备,1.1 护士准备,准备穿刺前，采血人员应保证自己的仪表符合要求，包括衣帽整洁，头发不过肩，指甲符合要求。不强制要求佩戴护士帽。对于一般患者，可佩戴一次性口罩，并至少每隔 4 小时更换。如患者存在多重耐药菌感染、呼吸道传染病，需佩戴标准外科口罩和护目镜。 采血人员应使用符合医务人员手卫生规范（WS/T 313）规定的六步洗手法进行手消毒。可采用流动水洗手或使用速干手消毒液。研究表明，速干手消液和流动水洗手均可达到手消毒效果，但速干手消液消毒后手部菌落数、医护依从性要优于流动水洗手，考虑成本效益及适用性，在没有肉眼可见的血液、体液污染时，建议两者
2、均可采用。,1.2 用物准备,采血前应根据患者年龄和血管情况选择合适的针具、消毒液和相关用品，包括：治疗盘、消毒液、无菌棉签、无菌敷贴（输液贴）、弯盘、持针器、采血针、真空采血管（血培养瓶）、标签、压脉带、治疗巾、试管架、手套、医嘱执行单（或PDA）、手消液、感染性废物桶、生活废物桶、锐器盒。需检查用物是否包装完整无破损，并在有效期内。 用物的摆放以整齐、不违反无菌原则、省力为标准。,1.2 用物准备,采血针的种类包括直针、蝶翼针和安全型采血针（详见附录 2，安全针具的定义），其中直针适用于一般患者采血，蝶翼针更适合儿童和难采患者，安全针具适用于急诊和感染风险高的科室。有关采血针与血液标本溶血
3、率的相关性目前尚无定论，有部分研究显示，血液标本溶血率随着采血针型号的增加而减小。原因在于采血针型号越大，压强越小，受力越小，因而血液标本受到的冲击力越小，发生溶血的可能性亦减少。考虑到不增加患者痛苦的情况下，建议选择 7 号采血针，痛觉减少，且血管不明显时穿刺成功率高；采血量多而且病人血管粗时可以选择 8 号针头。,1.2 用物准备,根据静脉治疗护理技术操作规范（WS/T 433-2013）的要求，穿刺时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用 2% 葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄 2 个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于 0.5% 的碘伏或 2% 碘酊溶液和 75% 酒精。有文献报道碘剂对极低体重新生儿
4、有影响，且新生儿使用碘剂影响血管观察，建议新生儿采血用酒精消毒。,1.3 核对医嘱,根据医嘱核对采血项目，检查采血管种类与采血项目是否一致，建议核对后按照采血顺序摆放采血管。打印并正确粘贴采血管标签，需注意 （1）条形码竖向粘贴在采血管上，尽量居中； （2）条码纸与试管盖距离不宜过近（适宜距离 58mm）； （3）条形码尽量在试管原有标签纸上覆盖粘贴，要保证采血观察窗口清晰可见。 粘贴标签后建议双人核对是否粘贴正确。,1.4 患者准备,患者准备前，采血人员首先应介绍自己的身份、建立和谐的气氛并获得患者的信任。应根据规章制度获得患者对采集过程的知情同意。采血人员不得违反患者或看护者的意愿采集血样
5、。正确的做法是向医生或到护士站反映患者拒绝情况。 患者准备包括患者识别，患者评估和患者体位准备。,1.4 患者准备-患者识别,患者身份识别十分关键。采血人员应保证为化验申请单指定的患者采血。采血人员不得依赖病床标签、或在病床上、台面上或仪器旁放置的表格或记录中的信息。针对不同类型的患者，采取核对的方式不同，但至少应用两种方法对患者进行身份识别（姓名、住院号或诊疗卡号、出生日期等）。,1.4 患者准备-患者识别,意识清醒的患者 意识清醒的患者身份识别要求如下： (1) 要求患者提供全名，必要时提供出生日期（如采用出生日期来确认患者身份的）。 (2) 与检测申请单上的信息进行比较。 (3) 对住院
6、患者应与患者本人所佩戴的身份手环上的信息进行比较。 (4) 应在采血前根据姓名和识别号确定患者身份，出现差异应报告上级人员，任何 差异问题必须在样本采集前解决。 (5) 部分医疗机构不为患者提供身份手环。这种情况下可通过患者提供姓名和出生日期确定患者身份。与检测申请单上的信息进行比较。,1.4 患者准备-患者识别,处于半清醒状态、昏迷或已经入睡的患者，失去意识、年龄过小、认知障碍或不懂采血人员所用语言的患者已经入睡的患者应在采血前叫醒，并通过意识清醒的患者方法确认患者身份。上述其他任何一种情况下，建议采血人员按顺序采取以下步骤： （1）要求护士、患者亲属或朋友通过患者姓名和出生日期确定患者身份
7、。记录辨认者的姓名。 （2）与检测申请单上的信息进行比较。对住院患者应与患者本人所佩戴的身份手环上的信息进行比较。 （3）应在采血前根据姓名和识别号确定患者身份，出现差异应报告上级人员，任何差异问题必须在样本采集前解决。 （4）如果无法确定患者身份，应联系护士或医生。记录辨认者的姓名。 （5）注意，采血人员为半清醒状态或昏迷的患者采血时须非常小心，以防穿刺过程中患者忽然出现意外的动作或反跳；当针头剧烈脱出或发生位置变化时应使用预先准备好纱布块并快速松开压脉带。如因失误针头刺入手臂较深时，采血人员应通知医生或护士站。,1.4 患者准备-患者识别,未经身份确认的急诊患者 采集血样时须正确识别患者身
8、份。对无法立即确定身份的急诊患者应给予能清晰表示身份的临时名称： （1）按规章制度要求为患者指定一个原始（临时的）识别号码。 （2）选择适当的、使用临时识别号码的检测申请表和记录表。 （3）采用手工或计算机方式填写所需标识，并在采集结束后将标识粘贴在检测申请表上和样本管上。 （4）当患者获得永久识别号码后，临时识别号码与永久编号应相互关联，保证正确识别患者身份以及患者与其检测信息的关联。 任何情况下，姓名和永久或临时识别号码必须贴在患者身体上，或采用手环或某些类似形式装置。除隔离患者外，病床标识不得替代手环。,1.4 患者准备-患者评估,为避免检验结果偏倚，保证顺利采血，采血者应对患者评估以下
9、项目 （1）评估禁饮食时间是否符合采血要求。饮食对血液生化项目的影响较大，主要取决于饮食的成分及禁饮、禁食的时间：患者一般以空腹时间 8-12 小时为宜。空腹时间 过长或过短均可能影响检验结果的准确性。 （2）评估患者有无运动、吸烟、饮酒或服用影响检查结果的特殊药物。,1.4 患者准备-患者评估,吸烟和饮酒对检验结果有较大影响。吸烟量大者血液中一氧化碳血红蛋白的含量可达 8%，而不吸烟者含量在 1% 以下，此外，血液中儿茶酚胺等均较不吸烟者高，同时血液中白细胞增加、嗜酸性粒细胞减少、中性粒细胞及单核细胞增多、血红蛋白、平均红细胞体积偏高，血浆中硫氰酸盐浓度亦高于非吸烟者。饮酒后可使血浆乳酸 ,
10、 尿酸盐，乙醛，乙酸等增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高，平均红细胞体积增加，谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高。而喝含有咖啡因的饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放放儿茶酚胺，对血液样板检测的准确性有很大的影响。 因此，建议住院患者入院后停止吸烟、饮酒及喝刺激性饮品；门诊患者则需在采血单上清晰注明，作为化验结果判断参考。,1.4 患者准备-患者评估,人体运动后会由于出汗及呼吸加快，体液量及分布改变，调节人体体液及神经的调节功能，对血液生化指标产生影响。另外精神紧张、激动、恐慌状态下可使血红蛋白，白细胞增高。因此，建议患者休息至少 30 分钟再采血。 采血前服用药物会对血液中
11、部分生化指标产生影响，如异烟肼、氯丙嗪、乙醇或有机磷可使血清丙氨酸氨基酶活性升高；肿瘤化疗类药物对造血功能、肝肾功能造成的影响或损害引起相关指标的改变等。（详见 附录 1：药物因素对血液标本的影响。） 因此，建议在采集血标本前停止服用有干扰的药物，如果无法停止服用，则需在化验单上清楚注明所服药物；微生物培养样本最好在使用抗生素之前采集。,1.4 患者准备-患者体位准备,安静状态下体位以舒适为原则，采取坐位或卧位。门诊以坐位为主，上肢完全伸直，上臂与前臂在一条直线上，即直肘姿势。 婴幼儿根据静脉的选择采取不同的体位（被动体位、怀抱坐位）。头皮静脉采血时采用 45o 头低脚高位为宜。颈外静脉采血时
12、可根据情况采用单纯侧卧头后仰位或侧卧颈部垫枕头后仰位。四肢浅静脉穿刺体位选择时应保证充分暴露大隐静脉、手背静脉、足背静脉等四肢表浅静脉。 醉酒、昏迷、烦躁、中毒、呼衰、心衰等特殊病情患者采血时可选择合适的体位。如失血性休克患者采用休克体位：头和躯干抬高 2030、下肢抬高 1520。 呼衰、心衰等危重患者，由于各种原因不能平卧时可在半卧位情况下采集股静脉血液。,1.5 绑扎压脉带,在采血点上方 5-7.5 cm 绑扎压脉带。绑扎方式为取绑扎部位 3/4 至 1/2 周长为长度的压脉带拉长 ，绕手臂一圈后系一活结，压脉带末端向上。绑扎时应保持适宜的松紧度，以达到减缓远端静脉血液回流，同时不压迫动
13、脉血流的目的 ，绑扎松紧适宜时，在肢体远端应很容易触摸到动脉搏动。,1.5 绑扎压脉带,压脉带绑扎时间应不超过 1min，否则会出现局部瘀滞造成的血液浓缩现象和血液进入组织的现象。这种情况可造成各蛋白质类检测项目、细胞压积以及其它细胞内容物检测结果假性增高。临床研究显示使用压脉带时间不超过 min 时血标本中各检验指标没有明显改变，而压迫时间过长则可使多种血液成分发生改变 。如果压脉带在一个位置使用超过一分钟，应松开压脉带，等待 2 分钟后重新绑扎。如果在预计绑扎压脉带的部位患者皮肤有破损，应考虑更换备用的采血部位，或在患者外衣上绑扎；也可以覆盖一块纱布或纸巾使皮肤不被挤压。 为防止患者间交叉
14、感染，压脉带应一人一用，反复使用的压脉带用后应消毒晾干备用。,1.6 评估和选择静脉,选择清晰、笔直、较粗、充盈有弹性的静脉。通常选择肘部静脉 , 以肘正中静脉为首选 ; 其次选择手腕手背静脉。不得使用手腕内侧的静脉，此区域内神经和肌腱位于皮下浅表处。选择其它部位时，如采用足踝或肢端采血可出现严重的临床并发症（如静脉炎、坏死），必须得到医生的许可。 婴幼儿采血部位：月龄 6m，首选股静脉；6m，可选颈外静脉；2Y，首选肘关节，内踝（大隐静脉）。肥胖儿选择手背部浅静脉 。 一般使用食指触及静脉。采血人员拇指上有脉搏，不应用于触及静脉。除定位静脉血管外，触及动作还有助于将动脉与静脉区分开，动脉有搏
15、动、弹性更强且血管壁较厚。,1.6 评估和选择静脉,应避免在下列部位进行静脉穿刺： （1）避免在静脉输液、输血的同侧肢体进行采血 （2）尽量避开局部红肿炎性反应区域 （3）避免大面积烧伤、有疤痕及残疾的部位 （4）避免在乳房切除术的同侧肢体 （5）避免在人造血管（自体血管移植）、动静脉窦、血肿部位、有血栓形成的静脉处。 在静脉穿刺困难的情况下可通过中心静脉导管采集。,1.7 戴手套,根据护理职业防护规定，在进行静脉采血操作时应佩戴手套。佩戴手套虽无法降低针刺伤发生风险，但可减少血液进入人体的量，从而减少血液感染的机会 。对血液传播性疾病采血必须戴双层手套。 建议最佳选择无粉无菌橡胶手套。研究表
16、明，无粉无菌手套在职业防护、减少并发症及渗漏测试方面优势大于普通一次性橡胶手套（检查手套）。 不需要在给每个患者采血时更换手套，可采用快速手消毒剂。针对特殊病区、有血源 性感染患者、隔离患者、保护性患者或疑有传染倾向患者需严格执行一人一手套。,二穿刺过程,2.1 消毒穿刺部位,使用酒精等消毒剂从穿刺点中心以环状方式进行消毒 2 次。消毒范围 5cm，消毒剂作用时间不少于 30 秒。等待消毒区域自然干燥，不可吹干、扇干或覆盖任何物体。消毒后禁止再次触摸。采血人员如认为穿刺困难，需进一步触摸静脉，必须对新选择的部位再次消毒。 根据 2012 年医院消毒卫生标准 ，可选用碘伏，碘酊，70-80% 乙醇溶液，氯己定 - 乙醇消毒剂等合法、有效的皮肤消毒产品进行消毒，使用时需遵循产品使用说明书。注意使用碘酊消毒时，需使用 70%-80% 乙醇溶液进行脱碘。（碘伏消毒是不需要酒精脱碘的，碘酊才需要）对血液酒精含量进行测定时，应避免使用含的消毒剂。,2.1 消毒穿刺部位,2.1.1 采集血培养标本的消毒方式 为了将皮肤菌群污染的风险降低到最低，血培养采血部位需要使用
