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1、附件1：湖南省医疗机构消毒供应中心（室）达标验收标准（2011年版）审核验收标准说明一、达标验收标准共分四个部分：建筑布局（20分）；基本设备设施（15分）；组织管理（20分）；质量管理（45分）。二、达标验收标准采用百分制：85分以上为合格。“质量管理”单项得分不得低于35分，否则为不合格。三、消毒供应中心（室）工作三区划分不明确，有明显交叉、逆流，予以一票否决。四、未实行集中供应一票否决。五、本标准中的“CSSD”为消毒供应中心（室），“查阅资料”以查相关原始文件、记录、登记、统计等。六、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。湖南省医疗机构消毒供应中心（室）达标验收标准及评分细
2、则（100分）项目评审标准分值评审办法评分细则得分建筑布局20%（总分20分）1、法规及行政要求医院CSSD应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，平面布局图纸经省卫生厅审批，实施相应的论证程序。21、查看平面布局图纸。2、查看周围环境和内部布局是否符合国家法律法规及医院感染预防与控制的原则。1、平面布局图纸布局欠合理-1， 布局不合理-20（该大项全扣）。2、不符合法规和标准，噪音过大、过热-1。2、建筑位置不宜建在地下室或半地下室；2010年5月以后新建的CSSD宜接近手术室、产房和临床科室；周围环境清洁，无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。
3、21、查看CSSD内部通风换气和照度。2、查看CSSD周围环境和医院相关物流通道。1、位置不合理,未形成相对独立区域-2，通风换气及照明不合要求-0.5。2、周围环境有污染源一处-0.5。3、严格划分区域CSSD分为辅助区域和工作区域。工作区域按三区设置，有实际屏障，应设物品传递通道和人员出入缓冲间（带）；空气流向由洁到污，物品由污到洁，不交叉、不逆流。各区内部设置和分区满足功能需要。10查看区域的划分是否正确, 工作三区是否有实际屏障相隔,物品、人、空气流向是否合理。查看现场各区内部设置是否合理，能否满足功能需要。区域间无实际屏障相隔-0.5，无缓冲间-0.5，人、物、空气流向一项不合理-0
4、.5，各区内部设置一项不能满足功能需要-0.5.。4、规模与面积符合医院建设的有关规定，与医院规模相适应，满足功能需要并兼顾未来发展的需要。1看能否满足现有住院病人的需要。1、与医院规模不相适应-1。2、面积小于应有面积10%-0.5。5、建筑材料和装饰工作区域的天花板、墙壁无裂隙，不落尘；电源插座安全防水；地面防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏按规定设置；污水排放直接接医院污水处理系统；缓冲间（带）有洗手、干手设施，采用非手触式水龙头开关；专用洁具间采用封闭式设计。工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数、照度等符合国家要求（已建在地下室的CSSD须配备有效的通风、除湿及调温设备）。4查现场是否防尘、
5、防滑、易清洗、安全，温度、湿度、照度和通风换气是否符合卫生部发布的消毒供应中心管理规范行业标准。一项不合要求-0.5；已建在地下室的CSSD未配备有效的通风、除湿及调温设备 -4。6、安全设施有安全通道、灭火装置和疏散指引标记。1查看现场通道、标识和设施。缺一处-0.5。基本设备设施配置15%（总分15分）1、去污区设备及设施根据功能需要配备回收、分类、清洗、和防护设备设施。二级及以上的医院必须配备机械清洗消毒设备。4查看去污区，设备设施是否满足实际功能需要并按工作流程合理安装和摆放。未按实际功能要求配置设备或安放位置不符合工作流程，一项-0.5；污物回收无密闭装置-0.5。2、检查、包装及灭
6、菌区设备及设施根据功能需要配备检查、包装、封口、灭菌及转运设备设施。4查看能否满足实际工作需求。缺压力蒸汽灭菌器或超过厂家规定的使用年限-4，其它基础设备缺一项-0.5。3、无菌物品存放区设备设施配备卸载、存放设施、运送器具、空气置换设施及消毒器、温度计、湿度计等。4查看无菌物品存放区设备及设施是否满足功能需求。缺卸载车-0.5，缺存放架/柜-0.5，缺密闭下送车-0.5，缺空气置换设施-0.5，三区内设备、物品混用-2。4、缓冲间主要设施配置有完善的洗手设施、干手设施、根据各区需要配备防护用品。1查看各区缓冲间，用物是否按本区防护需要配置。缺一项-0.1。5、材料要求（1）清洗剂、润滑剂、包
7、装材料、使用水符合国家相关标准和规定，按要求配备及使用。（2）消毒剂、消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用，自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求。21、查看物资采购部门的原始资料和CSSD的相关记录。2、现场查看水处理系统是否符合规定要求。1、不合理使用清洗剂、润滑剂-0.5，包装材料不合要求-0.5，消毒剂、监测材料无证或过期、测试包不规范-0.5。2、供水不合要求-0.5。1、管理体系（1）消毒供应工作管理纳入全院医疗质量管理，定期进行检查与评价，确保医疗安全。（2）建立健全垂直管理体系内的护士长负责制，使其在院长或护理部直接领导下开展工作。（3）职能科室履行
8、职责，保证CSSD的工作顺利开展。4到各相关职能科室查看相关职能部门的职责及相关原始资料。1、定期检查资料不全-0.5,护理部或院感科缺定期检查与评价资料-1。 2、一个职能部门未履行职责-1。3、设备无购置审核记录、无安装检修后的质量审核记录、无定期维护记录、蒸汽灭菌器无计量部门定期检测记录，缺一项-0.5。组织管理20%（总分20分）2、人力资源管理（1）根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置人员。人员与床位之比23：100，其中注册护士占1/41/3。（2）人员资质符合国家要求，护士长具有大专及以上学历和从事护理工作5年以上。（3）CSSD的工作人员有接受与其岗位职责相应的岗位
9、培训记录（证）。41、查看CSSD近一年排班表。2、查看CSSD人员的相关证件。3、查看CSSD人员接受与其岗位职责相应的岗位培训资料。1、人员编制不能满足工作需要-1，关键岗位无护士把关-1。2、消毒灭菌员无证-1。3、人员无岗位培训资料或记录-1。3、职责（1）相关部门有工作职责并落实。（2）有各岗位和各级人员职责，各区操作规程和大型设备的操作规程并严格执行。61、查相关部门履责的有关记录。2、查是否建立健全各岗位和各级人员职责、操作规程，跟班查看是否严格执行。1、一个相关部门未履行职责-0.5。2、职责不明确或缺操作规程-0.5；一人不能履行职责或不执行操作规程-1。4、制度根据消毒供应
10、中心管理规范的要求，建立健全各项制度。41、查看资料是否健全。2、现场查看是否执行。1、缺一项制度-0.5。2、一项制度不落实-0.5。5、培训 建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。每年派人参加专业学术交流。21、查看有无继续教育制度。2、查制度落实情况。3、查参加专业学术交流资料。1、无制度-1。2、有制度未实施-0.5。3、未派人参加专业学术交流-0.5。质量管理45%（总分45分）1、工作模式采取集中管理的模式，全院所有重复使用的诊疗器械、器具和物品（包括外来医疗器械）统一由CSSD处置与供应。3查看所有器械包括外来器械的处置方式、处置流程和资料。器械包
11、括外来医疗器械处置方式或处理流程不合要求-3。2、质控组织科室设有质量检查小组，有专职或兼职质量监测员，必须接受本专业的培训。定期对质量问题进行检查分析，提出改进措施，及时修改工作质量标准，并有相关资料。31、查看质控组织是否健全。2、查看本科定期质量检查及分析记录。3、查看动态持续质量改进记录。1、无质控小组或质控员-1。2、未定期对质量进行检查分析-1。3、无动态持续质量改进相关资料记录-1。3、耗材的管理 有专人负责耗材物品质量的登记、核查、分类和处理。21、查看有无专人负责物品管理及职责。2、现场查看登记资料是否齐全。1、无专人负责对外来原材料的监控-1。2、各种耗材资料无记录，未归档
12、-1。质量管理45%（总分45分）4、去污区的质量管理（1）严格按照医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范规定的回收、清点、分类、清洗、消毒和干燥的要求选择正确的方法完成各项工作。（2）使用专用器械和物品清洗工具；正确选择医用清洗剂、润滑剂和消毒剂。（3）清洗用具、清洗池等每天清洗消毒。（4）防护措施到位。（5）污车每次用后清洁和消毒后存放，不得跨区存放或使用。81、查看回收的方式方法、物品的清点分类、消毒和干燥的方法及相关参数和特殊感染器械的处理。2、查看清洗消毒流程及清洗液等耗材的正确使用。3、查看清洗用具、清洗池、台面的消毒。4、查看个人防护是否到位。5、查看污车的清洗与存放。1、未
13、密闭回收或在使用科室清点-1，物品未分类处置或处置方法不正确-1，消毒方法不正确或参数与浓度不合要求-1。2、未使用医用清洗液或清洗消毒流程不合要求-1；未使用水溶性润滑剂或采用自然干燥-1。3、用具未定时消毒-1。4、一人防护不到位-1。5、污车未消毒或未指定位置存放-1。5、检查、包装及灭菌区的质量管理（1）严格按照医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范，进行检查、包装和灭菌。（2）器械与敷料分室包装；手术器械与其它科室器械分台包装。（3）包装前核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械正确组装。合理摆放与保护器械。（4）正确选择和使用包装材料。使用胶带封包，包的体积、重量符合要求。（5）
14、包外标识清楚，信息完整，具有可追溯性。（6）消毒后直接使用的物品，干燥、包装后专架存放，标有生产日期并按先后顺序发放。101、现场查看操作流程，是否符合规范要求。2、查看器械与敷料是否分室、手术器械与其他科室器械是否分台包装。3、查看器械的检查与组装、摆放与保护是否到位。4、查看包装材料、包的体积、重量、包装与封包是否合要求。5、查看包内包外指示物与标识是否合要求。6、消毒物品包装与发放是否合要求。1、流程混乱或缺检查与核对-1。2、器械与敷料未分室或手术器械与其他器械未分台-1。3、抽查1-2个待灭菌器械包，清洗不干净（有污迹）或器械性能不好、不配套-1，器械完全锁扣或锐利器械无保护-0.5。4、包装材料不符合要求或包布有污迹、破损，未一用一洗-1，灭菌包体积或重量超标-1，包装或封包不合要求-1。5、灭菌包内外缺灭菌化学指示物或标识不清-1，灭菌包信息不全，无法追溯-1，外包装有破损未发现-1。6、消毒物品处理不合要求-0.5。6、装载和卸载（1）设备运行前进行安全检查，根据物品的性质和类别选择正确的灭菌方法，装载符合规定，掌握灭菌过程中的各种参数，资料记录齐全。（2）灭菌物品卸载时，需戴灭菌手套取出物品，温度降至室温时方可移动，冷却时间30min.每批次确认灭菌过程
