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1、核心脏病学在临床决策中的作用 Nuclear Cardiology in Clinical Applications & Advanced Development,内蒙古医科大学附属医院 王雪梅 M.D.,核医学,因而单凭冠状动脉管腔狭窄来评价冠心病已严重不足,临床需要更多的指标来评价冠心病, 心肌灌注代谢显像就是其中的指标之一.,核心脏病学,核心脏病学,心脏病学,核心脏病学主要内容 心肌显像 myocardial imaging 心肌灌注显像 心肌代谢显像:( 脂肪酸, 葡萄糖, 氨基酸等) 心脏受体显像:123I-MIBG, 估价心衰预后 心肌乏氧显像 心肌细胞凋亡显像( myocardi
2、al apoptosis imaging) 心功能测定: 核素心室造影 首次通过法 平衡法 冠状动脉腔内核素治疗: 预防PTCA再狭窄 其他: 转基因治疗显像, 斑块显像, 血栓显像,心肌代谢断层显像 F-18-脱氧葡萄糖（FDG）心肌代谢显像是在活体内估价心肌存活的“金标准”。,心肌灌注断层显像 放射性核素心肌断层显像是国际上公认的诊断心肌缺血的“金标准”,心血管无创影像诊断技术,Echo CT MRI SPECT SPECT/CT PET PET/CT,利用有功能的心肌细胞够选择性摄取某些标记化合物的作用，静脉注射心肌显像剂后，能迅速被心肌摄取，心肌摄取量与心肌血流量呈正比，反映心肌血流灌
3、注。,99mTc-MIBI,血流,心肌细胞,线粒体,心肌灌注显像 （myocardial perfusion imaging MPI）,SPECT心肌灌注显像剂 201Tl 半衰期长(72h)，能量低，信息弱，图像质量差，注射剂量大对肾有损害 99mTc-MIBI 半衰期短（6h），对患者的辐射剂量低 PET心肌灌注显像剂 82Rb是由加速器生产的第一个用于心肌血流灌注的显像剂，首次摄取可达65-70%，其生物行为与K+相似，半衰期短75S，因而图像质量差,但它可以重复显像。 13N-氨半衰期为10min，它能检出冠状动脉轻度狭窄所引起的血流灌注异常。 15O-水半衰期为2.0min，首次摄取
4、可达100%，但受心腔放射性影响，图像质量差。,心肌灌注显像剂,单光子断层显像（SPECT）,正电子发射断层显像仪（PET）,正常图像 定性分析 横轴、水平长轴、垂直长轴,固有长轴,水平长轴,短 轴,垂直长轴,（1）短轴（short axis）影像：呈环状，中心空白区为心腔，显示前壁、前后侧壁、前后间壁、下壁及后壁,正常短轴影像图,（2）水平长轴(horizonal axis)影像：呈立位马蹄形，显示心尖、前后间壁、前后侧壁,正常水平长轴影像,（3）垂直长轴(vertical axis)影像：呈横位马蹄形，显示前壁、心尖、下壁和后壁,正常垂直长轴影像,心肌血流灌注与冠状动脉血管的关系,异常影像
5、,可逆性灌注缺损（reversible ischemia） 早期或负荷态影像上存在放射性稀疏或缺损，而在延迟或静息影像上该缺损区显示放射性不同程度的充填甚至可恢复至正常。 不可逆性（irreversible defect）或称固定性缺损（fixed defects） 负荷显像、延迟或静息显像均出现放射性稀疏或缺损，为固定性缺损。 部分可逆性灌注缺损：负荷显像出现放射性稀疏或缺损，在延迟或静息显像时有部分充填。 反向再分布 早期或负荷显像放射性分布正常，但延迟或静息显像出现放射性稀疏或缺损。 花斑型稀疏缺损 早期、负荷态影像和延迟静息态影像都呈现为心室壁内散在的斑片样放射性缺损或稀疏。 肺摄取增
6、高,靶心图,负荷,静息,负荷,静息,负荷,静息,男，57岁，因胸闷半年多而就诊。PET心肌灌注显像示：冠心病，左前降支狭窄，前间壁心肌缺血。,心肌显像的异常图像,心肌显像的异常图像,功能异常, 室壁运动异常 室壁运动节段性减低（Hypokinesis）常见于冠心病。弥漫性减低常见于扩张性心肌病、酒精性心肌病及心肌炎等。局部无运动（Akinesis）：常见于心肌梗死。反向运动（Dyskinesis）常见于LV室壁瘤（Aneurysm）。也可通过室壁增厚率或室壁运动极坐标靶心图来判定。 收缩及舒张功能异常 常表现为左心室容积变化（左室舒张末及收缩末容量比例失常），LVEF异常。见于各种心脏病引起的
7、心脏功能的障碍。,Gated Myocardial SPECT,心肌灌注、局部室壁运动,心肌灌注显像的临床应用,冠心病的诊断(心肌缺血的诊断） 罪犯病变”的判断 危险度分层、治疗方式选择及预后判断 药物治疗和PTCA及CABG术后疗效评价 临界病变功能意义的判断 对冠脉先天异常的功能评价 心肌病的鉴别诊断,ACC/AHA/ASNC 有关MPI临床应用的建议 （美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）,MPI是诊断心肌缺血最敏感、准确的方法,Nuclear imaging/MRI,Echocardiography/MRI,Nucl Med Commun,2007;28:441-449,N
8、uclear studies, USA,近十年来，美国MPI的临床应用每年递增10以上；在Medicare保险的人群中负荷MPI的年临床检查病例数已远远超过心电图运动试验（ETT）、冠脉造影以及负荷超声心动图，它已是美国最常用的冠心病诊断技术。,心肌灌注显像与传统诊断冠心病的方法冠脉造影的关系（一）,冠脉造影主要是显示冠状动脉管腔有否狭窄，狭窄程度以及范围，以解剖形态为主 心肌灌注显像主要检查心肌是否缺血，以及缺血的范围与部位，以血管的功能改变为主 两者有截然不同的意义，它们之间是互补的关系而非互斥的关系，对冠心病患者的处理有重要价值。90%的病理二者是相符相成的.,血流灌注,心肌灌注/代谢显
9、像不同于冠状动脉造影的检查方法，它反映的是心肌血流灌注和心肌细胞活力.,相辅相承,冠状动脉CT血管造影正常,冠状动脉CT血管造影前降支狭窄75%,心肌灌注显像血流灌注良好,心肌灌注显像前壁心肌缺血,心肌灌注显像与冠脉造影的关系（二）,尽管大多数情况下冠状动脉造影结果和心肌灌注显像结果相符,旦仍然有一些情况不相符合. 冠状动脉病变的严重程度有时并不和冠状动脉狭窄程度成正比,换句话说，冠状动脉病变的严重程度有时不与病情的严重程度呈正比。,在发生心肌梗死和心脏猝死的急性冠状动脉综合症患者中冠状动脉管腔狭窄 50% 的仅占到30%.,冠状动脉微循环障碍和冠状动脉痉挛患者， 虽然冠状动脉造影未见管腔狭窄
10、, 却可导致心肌缺血、梗死,冠状动脉管腔狭窄 70%，甚至 70-90% 的患者 只要有侧枝循环形成，就不会发生心肌缺血、梗死甚至猝死,因而单凭冠状动脉管腔狭窄来评价冠心病已严重不足,而介入治疗针对引起心肌缺血的血管才能起到作用，因而临床需要更多的指标来评价冠心病, 心肌灌注代谢显像就是其中的指标之一.,然而大量的临床事实证明，这个诊断冠心病的“金标准”经常与临床事实不符合。,冠状动脉管腔狭窄临界值的患者不一定没有心肌缺血,50-70%的冠状动脉狭窄病变患者35%有心肌缺血，而71-90的冠状动脉狭窄的患者20%无心肌缺血,冠状动脉造影正常,心肌灌注显像提示心脏前间壁心肌缺血,相悖相离,心肌灌
11、注显像血流灌注正常,冠状动脉CT血管造影前降支斑块75%狭窄,变异性心绞痛患者,有侧枝循环建立的患者,Case,孙X,男性,53 岁 发作性胸痛半年,清晨起床后轻微活动时易发,加重20天. 其余查体，检查均正常 运动试验心肌灌注显像,pretest,Peak exercise: 8 min,Post-exercise: 10 min,立即含服硝酸甘油0.6mg，约2分钟胸痛缓解，心电图分钟恢复正常。,exercise,rest,第二次运动试验心电图（服用钙拮抗剂）,两次运动实验对比,钙拮抗剂: 拜新同，10 mg，Tid,exercise,X 综合征,LCA,RCA,运动负荷后,前壁下壁灌注降
12、低,静息状态下，前壁及下壁填充,冠状动脉造影正常,？,水渠通畅稻田不缺水,冠状动脉微循环（尸检）,冠状动脉造影,Camici et al, J Nucl Med, 2009;50:1076,诊断冠心病 不仅仅局限于大的冠状动脉病变引起的结构和功能的异常 越来越重视小(微) 血管病变（直径300-400m）所致的功能和结构的异常,测定绝对MBF (ml/min/g) 药代动力学的数学模型 （kinetic compartment modeling） 动脉输入函数（input function，代表总量） 国际公认的无创性测定MBF的“金标准” 相对血流灌注显像 优于SPECT 临床常规检查中常用
13、,PET心肌灌注显像,心肌血流量(ml/min/g),影响因素 舒张压和舒张期的长短(与心率有关) 与心脏做功有关 与年龄有关，但有争议 血红蛋白浓度 与性别有关，通常女性低于男性 正常静息MBF：0.980.23 (0.6-1.3）,心肌提取示踪剂的量 与冠状动脉血流量的关系,Schelbert HR, UCLA,65%70%,100%,70%80%,60%,净摄取：首次提取率血流,冠状动脉血流储备 (Coronary flow reserve, CFR),最大扩张冠状动脉MBF/静息MBF的比值 不同示踪剂、不同实验室的正常值有所不同 正常生理状态：2-3 药物负荷（腺苷)：4-5 冠状动
14、脉阻力 （CVR, Coronary Vessel Resistance) 平均动脉压/MBF,血流储备,三支病变 下后壁、后外侧壁固定性缺损区 CFR均受损,SA,HLA,VLA,RCA (prox) 60%,RCA (mid) 99%,D2 100%,OM1, OM2 90%,Rb-82 PET显像定量测定MBF,LAD (mid) 70%,弥漫性三支病变：轻微灌注减低区 (SSS=4)，总MFR,冠状动脉的CTA可以心脏解剖及冠状动脉的狭窄情况. CTA 不能显示冠状动脉病变引起的心肌功能的改变，同对轻度冠脉病变、侧枝血管、管状动脉严重钙化斑块及支架内狭窄的程度难于评价,心肌灌注显像可以
15、反映准确反映心脏的血流灌注状况. 不能显示引起心肌缺血的病变冠脉状况,SPECT/CTA PET/CTA,ONE STOP,CTA+MPI诊断有功能意义的冠脉狭窄,病例1，患者，男，56岁。心前区闷痛2个月，每次持续12分钟自行缓解。2周前症状频发。心电图示V1-V3的T波低平。心脏彩超：升主动脉增宽，左房稍扩大伴二尖瓣返流。,心肌缺血的边界,左室左室室壁运动不协调，左室前壁、心尖、间隔、下后壁室壁运动减低。LVEF=42%。,患者，男，70岁，高血压5年，胸闷痛不适二月。心电图偶发房早。心彩超示升主动脉瓣增宽，左室舒张功能降低。,1例CAD患者支架植入术后3年再发心绞痛,CTA MPI,CT
16、A+MPI诊断有功能意义的冠脉狭窄,由于三支病变所致“balanced disease”，MPI假阴性，CTCA对此具有增益价值,CTA纠正CAD多支均衡性病变MPI假阴性,Proc (Bayl Univ Med Cent) 2008;21(4):389391,J Am Coll Cardiol,2009, 53(7):623-32,CTA联合MPI对冠心病预后判断的增益价值,CTA+MPI对CAD预后判断的增益作用,CCS对MPI诊断CAD的增益作用,研究发现单独用MPI诊断冠心病的灵敏度是76%、特异性为91%，而结合CCS709时可发现MPI漏诊的冠心病，改善诊断冠心病的灵敏度（从76%提高至86%），而同时特异性无明显减低（从91%到86%）,J Nucl Med,2007,48:14241430,完美的影
