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1、第一临床医学院 中医内科教研室,(脑病科) 蔡伦 2017年10月,郁 证,351,周某, 女, 50岁。2017年3月12日初诊胸闷反复发作1年,伴心烦、夜寐易醒多梦, 汗多, 情绪低落, 喜叹息,胃胀,纳差, 大小便正常。近半年来月经紊乱。体查: 面色萎黄, 忧郁面容, 语声低怯, 舌质淡, 苔薄白, 脉弦细。辅助检查: 24h 心电图: 窦性心律, 心率快时T 波低平。胸片: 心肺膈正常。经颅多谱勒: 右侧颈动脉血流速度偏低。乳腺扫描: 乳腺囊肿。胃镜: 胃息肉, 慢性胃炎。,病例一,病例二,王某,女,18岁,学生,2016年12月24日初诊。 以“失眠多梦,心烦易怒一年余,加重半月”
2、为主诉 就诊,1年前正值患者高考,因家中生意亏本,交不起学 费,致患者压力较大,郁闷不乐,记忆力减退,未引起家 长重视。半月前上述症状加重,患者慕名求医。失眠多梦, 每晚睡34小时,心烦易怒,郁闷不乐,记忆减退,不想 和任何人接触,头晕昏沉,自诉患 “抑郁症”。舌质淡黯, 舌苔黄白面大,脉弦滑。,一、概述概念,(一)定义 郁证是由于原本肝旺,或体质素弱,复加情志所伤引起气机郁滞,肝失疏泄,脾失健运,心失所养,脏腑阴阳气血失调而成,以心情抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。,神经衰弱、抑郁症、癔病、焦虑症,以及更年期综合征、反应性精神病等
3、,可参考本病进行辨证论治。,一、概述范围,二、病因病机病因,1、情志所伤,忧思郁虑愤懑恼怒,肝气郁结,气郁,血郁,火郁,痰郁,肝阴不足,日久化火肝火上炎,津液凝聚痰气互结,气郁为血郁、火郁、痰郁等诸郁的前提和基础,肝失条达气机不畅,久郁伤脾食滞不化,食郁湿郁,2、脾失健运,忧愁思虑精神紧张,脾气郁结,肝气郁结,脾失健运,消磨谷食 食积不消,食郁,运化水湿 水湿内停,湿郁,聚为痰浊,痰郁,心脾两虚,日久,二、病因病机病因,二、病因病机病因,3、心失所养,精神刺激,所愿不遂精神紧张家庭不睦遭遇不幸忧愁悲哀,损伤心神,心失所养,郁 病,心气不足,心悸短气自汗,心血 亏虚,心悸失眠,心阴亏虚心火亢盛,
4、心烦低热面色潮红脉细数,心神失守精神惑乱,悲伤哭泣哭笑无常,灵枢口问:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”。,伤及他脏,二、病因病机病因,杂病源流犀烛诸郁源流:“诸郁,脏气病也。其源本于思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生矣。六郁者,气、血、湿、热、食、痰也”。,4、体质因素,外因七情,内因肝旺或脏气弱,心境豁达 承受能力,郁病,脏气易郁,二、病因病机病机,情志过极,郁 病,病因:外因情志所伤,内因脏气易郁。 病机:主要是气机郁滞,脏腑功能失调。初起气滞为主,气 郁日久,则可引起血瘀、化火、痰结、食滞、湿停等。 病性:多属实证,日久则虚,或虚实夹杂。 病位:肝,涉及心、脾、肾。,愤懑郁怒,肝气
5、郁结,忧愁思虑,脾失健运,耗伤心气,脏腑阴阳气血失调,气郁 血郁 火郁 食郁 痰郁 湿郁,三、诊断依据一症状,抑郁核心症状: 情绪低落 快感缺失 精力缺乏 焦虑核心症状: 紧张担忧 恐惧害怕 焦躁不安,三、诊断依据二量表(SDS),三、诊断依据二量表(SAS),三、诊断依据三排除器质性病变,三、诊断鉴别诊断,癫证 癫证多发于青壮年,男女发病率无显著 差别,以精神失常为主要特征,病程迁延。 缺乏自知自控能力 。郁证中的脏躁一证,多 发于青中年妇女,在精神因素的刺激下呈间 歇性发作,在不发作时可如常人。具有自知 自控能力。,四、辨证论治辨证要点,1辨六郁及主次 在气郁(胸胁胀满,痛无定处)的基础上
6、继发其他 郁滞。 血郁:胸胁胀痛,部位固定,舌质有瘀点瘀斑; 火郁:性情急躁易怒,口干而苦,便秘,舌红苔 黄; 食郁:胃脘胀满,嗳气酸腐,不思饮食; 湿郁:身重,脘腹胀满,嗳气,口腻,便溏; 痰郁:胸胁满闷,咽中如物梗塞,苔腻。,四、辨证论治辨证要点,2辨脏腑 肝:气郁、血郁、火郁。 脾:食郁、湿郁、痰郁。 心:虚证。 3辨虚实 实:气、瘀、火、痰为主。 虚:气血两虚、阴精亏虚。,四、辨证论治治疗原则,基本原则:理气开郁,调畅气机,怡情易性。,实证:理气开郁兼化瘀、降火、祛痰、化湿、消食 。 虚证:补之。 虚实夹杂:补虚泻实 。,“凡郁病必先气病,气得疏通,郁于何有?” ( 医方论),四、辨证
7、论治分证论治,1、 肝气郁结 症状:精神抑郁,情绪不宁。 胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,或女子月经不调。 舌苔薄腻,脉弦。 证机概要:肝郁气滞,脾胃失和。,精神不畅,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛, 痛无定处肝气郁结,疏泄失常,经脉气机 不畅。(肝主疏泄,性喜条达,其经脉布胁 肋。 ) 脘闷嗳气,不思饮食、大便失调肝气郁结, 乘脾犯胃。 脉弦肝脉自弦,肝气郁结。,四、辨证论治分证论治,病机分析,四、辨证论治分证论治,治法:疏肝解郁,理气畅中。 方药:柴胡疏肝散。 柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁, 理气畅中; 川芎、芍药、甘草活血定痛,柔肝 缓急。,四、辨证论治分证论
8、治,临床应用 嗳气频作,脘闷不舒旋覆花、代赭石、苏梗、 法夏和胃降逆。 食滞腹胀神曲、鸡内金、麦芽等消食化滞。 肝气乘脾苍术、茯苓等; 肝郁血瘀当归、丹参、郁金等活血之品。,证型病例一,50岁女性, 近半年胸闷, 时胸痛, 游走不定, 连胁涉腹, 嗳气, 叹气后舒, 入睡困难, 夜汗多, 疲乏, 心烦易怒, 胃胀,纳差, 大小便正常。近半年来月经紊乱。体查: 面色萎黄, 忧郁面容, 语声低怯, 舌质淡, 苔薄白, 脉弦细。辅助检查: 24h 心电图: 窦性心律, 心率快时T 波低平。胸片: 心肺膈正常。经颅多谱勒: 右侧颈动脉血流速度偏低。乳腺扫描: 乳腺囊肿。胃镜: 胃息肉, 慢性胃炎。,2
9、、气郁化火 症状:性情急躁易怒,胸胁胀痛, 口苦口干,头痛、目赤耳鸣,或 嘈杂吞酸,大便秘结等。 舌质红,苔黄,脉弦数。 证机概要:肝郁化火,横逆犯胃。,四、辨证论治分证论治,四、辨证论治分证论治,治法:疏肝解郁,清肝泻火。 方药:丹栀逍遥散。 逍遥散疏肝调脾; 丹皮、栀子清肝泻火。,临床应用 口苦便秘龙胆草、大黄泻热通腑; 头痛、目赤菊花、钩藤、白蒺藜清热平肝; 舌质红,少苔、脉细数去当归、白术、生姜之温燥,加生地、麦冬、淮山药滋阴健脾;或用滋水清肝饮养阴清火; 胁肋疼痛、口苦,嘈杂吞酸,嗳气呕吐黄连、吴茱萸(左金丸)清肝泻火、降逆止呕。,四、辨证论治分证论治,证型病例二,患者缘于1年前因情
10、志不舒出现上腹部胀满、不欲食、不伴发热,多处求诊按慢性胃炎调治,疗效欠佳,且逐渐加重,出现自述有热气自脐周上升至胸颈头部,发时痛苦异常,有頻死感,体倦乏力,不能操持一般家务,性情急躁,易发脾气,又多处求医服中西药治疗,病情不见好转,特来求诊要求调治。查阅多家医院检查资料,胃镜检查示慢性浅表性炎症。脑、肺CT,心电图、心脏、主动脉、肝胆脾胰双肾B超未见异常。舌质红,苔黄,脉弦数。,四、辨证论治分证论治,3、痰气郁结 症状:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀痛,咽中异 物感。咽之不下,咯之不出。 舌质淡红,苔白腻,脉弦滑。 证机概要:气郁痰凝,阻滞胸咽。,四、辨证论治分证论治,治法:行气开郁,化痰散结。
11、方药:半夏厚朴汤。 厚朴、紫苏理气宽胸,开郁畅中; 半夏、茯苓、生姜化痰散结,和胃降逆。,四、辨证论治分证论治,临床应用 湿郁气滞:加香附、佛手、苍术; 痰郁化热:竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连; 病久入络:加郁金、丹参、降香、姜黄。,证型病例三,张某,女,47岁,4年前,自觉咽喉不舒畅,渐有梗阻之象,继则食道天突穴处似有堵物,咯之不出,咽之不下,县医院皆疑为肿瘤,心情更加忧郁,在某医院检查,已除外食道癌,食道亦未发现其他异常,唯十二指肠有痉挛现象,自觉症状依然如上,近四天未大便,脘腹胀满,伴有嗳气厌食。舌质淡红,苔白腻,脉弦滑。,四、辨证论治分证论治,4、心肾阴虚 症状:情绪不宁,心悸心烦,眩晕,健
12、忘,口咽干燥,失眠多梦,兼遗精腰膝,妇女月经不调。 舌红少津,脉细数。 证机概要:阴精亏虚,阴不涵阳。,四、辨证论治分证论治,治法:滋养心肾。 方药:天王补心丹。 地黄、天冬、麦冬、玄参滋 补心阴 人参、茯苓、当归益气养血 柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、 五味子养心安神,四、辨证论治分证论治,临床应用 遗精,腰膝酸软心火亢盛, 肾水不济,心肾不交,合交泰 丸(黄连、肉桂),或加入莲须、 芡实、金樱子等补肾涩精之品。,证型病例四,孙,女,57岁,会计。 头晕头痛5年,头部麻木,心悸气短,自觉半身有蚁走感,眠差多梦健忘。患者平素性急易怒,做事追求完美,又因工作性质长期时间劳心。舌红,苔薄黄,脉弦细数
13、。,四、辨证论治分证论治,5、心脾两虚 症状:多思善疑,失眠健忘,心悸胆 怯,头晕神疲,面色无华,纳呆。 舌质淡,苔薄白,脉细弱。 证机概要:脾虚血亏,心失所养。,四、辨证论治分证论治,治法:健脾养心,补益气血。 方药:归脾汤。 党参、茯苓、白术、 甘草、当归、龙眼肉 酸枣仁、远志、茯苓 养心安神 木香 理气醒脾,益气健脾生血,四、辨证论治分证论治,临床应用 心胸郁闷,情志不舒郁金、佛手片理 气开郁; 阴虚有火,舌红口干心烦生地、麦冬、 黄连滋阴清热。,证型病例五,王某,女,45岁,因琐事致多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠,健忘,纳差,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细。,四、辨证论治分证论治,
14、6、心神失养 症状:精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善 哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈 喊叫等。 舌质淡,脉弦细。 证机概要:营阴暗耗,心神失养。,四、辨证论治分证论治,治法:甘润缓急,养心安神。 方药:甘麦大枣汤加味。 炙甘草甘润缓急 小麦味甘微寒,补益心气 大枣益脾养血,躁扰失眠柏子仁、酸枣仁、茯神、夜交藤养心安神; 喘促气逆五磨饮子开郁散结; 手足蠕动或抽搐当归、生地、珍珠母、钩藤等养血熄风。,四、辨证论治分证论治,临床应用,患者,女,31岁。患者产后因受惊吓,出现头晕,腿软,胸闷,容易紧张,总是放心不下,并出现了严重的失眠,入睡困难,易醒及多梦共存。另外,患者办事失去以往
15、的果断,提心吊胆。容易被激惹,情绪也容易陷入极端,表现过度的恐慌和抑郁不舒。检查:脉沉细稍数,舌淡红,苔白。,证型病例六,五、预后转归,(1)本病的预后一般良好。病程较短,通常都可以 治愈,病程较长,需要较长时间治疗方可收效。 (2)在受到精神刺激后,病情常有反复或波动,易 使病程延长。 (3)郁证日久,痰郁化火,内蒙心神,可成癫狂。,1正确对待各种事物,避免忧思焦虑,防止情志内伤;参加集体活动,适当参加体力劳动,增强体质,是预防本病和防止复发的重要措施。 2医务人员深入了解病史,详细进行检查,用诚恳、同情、关心、耐心的态度对待病人,取得患者的信任与配合,在本病的治疗与护理中具有重要意义。,六、预防调护,3帮助患者正确认识和对待疾病,帮助解除情志致病的原因,采用意疗方法,对治疗具有积极意义。类证治裁郁症曰:“然以情病者,当以理谴以命安,若不能怡情放怀,至积郁成劳,草木无能为挽矣。”,六、预防调护,七、临证要点,(1)紧扣疏肝理气解郁总的治疗原则,忌刚用柔,防 香燥伤阴,发挥中医治疗优势。重视精神治疗。 (2)病程长,不宜峻猛。临床指南医案郁治疗 郁证“不重在攻补,而在乎用苦泄热不损胃,用辛理气 而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠 苗助长。” (3)心失所养,心神惑乱的治疗,发挥针刺治疗有优势。,八、小结,(1)郁病的病因是情志内伤