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1、第一临床医学院 中医内科教研室,（脑病科） 蔡伦 2017年10月,郁 证,351,周某, 女, 50岁。2017年3月12日初诊胸闷反复发作1年，伴心烦、夜寐易醒多梦, 汗多, 情绪低落, 喜叹息，胃胀,纳差, 大小便正常。近半年来月经紊乱。体查: 面色萎黄, 忧郁面容, 语声低怯, 舌质淡, 苔薄白, 脉弦细。辅助检查: 24h 心电图: 窦性心律, 心率快时T 波低平。胸片: 心肺膈正常。经颅多谱勒: 右侧颈动脉血流速度偏低。乳腺扫描: 乳腺囊肿。胃镜: 胃息肉, 慢性胃炎。,病例一,病例二,王某,女,18岁,学生,2016年12月24日初诊。 以“失眠多梦,心烦易怒一年余,加重半月”
2、为主诉 就诊,1年前正值患者高考,因家中生意亏本,交不起学 费,致患者压力较大,郁闷不乐,记忆力减退,未引起家 长重视。半月前上述症状加重,患者慕名求医。失眠多梦, 每晚睡34小时,心烦易怒,郁闷不乐,记忆减退,不想 和任何人接触,头晕昏沉,自诉患 “抑郁症”。舌质淡黯, 舌苔黄白面大,脉弦滑。,一、概述概念,（一）定义 郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。,神经衰弱、抑郁症、癔病、焦虑症，以及更年期综合征、反应性精神病等
3、，可参考本病进行辨证论治。,一、概述范围,二、病因病机病因,1、情志所伤,忧思郁虑愤懑恼怒,肝气郁结,气郁,血郁,火郁,痰郁,肝阴不足,日久化火肝火上炎,津液凝聚痰气互结,气郁为血郁、火郁、痰郁等诸郁的前提和基础,肝失条达气机不畅,久郁伤脾食滞不化,食郁湿郁,2、脾失健运,忧愁思虑精神紧张,脾气郁结,肝气郁结,脾失健运,消磨谷食 食积不消,食郁,运化水湿 水湿内停,湿郁,聚为痰浊,痰郁,心脾两虚,日久,二、病因病机病因,二、病因病机病因,3、心失所养,精神刺激,所愿不遂精神紧张家庭不睦遭遇不幸忧愁悲哀,损伤心神，心失所养,郁 病,心气不足,心悸短气自汗,心血 亏虚,心悸失眠,心阴亏虚心火亢盛,
4、心烦低热面色潮红脉细数,心神失守精神惑乱,悲伤哭泣哭笑无常,灵枢口问：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。,伤及他脏,二、病因病机病因,杂病源流犀烛诸郁源流：“诸郁，脏气病也。其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生矣。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也”。,4、体质因素,外因七情,内因肝旺或脏气弱,心境豁达 承受能力,郁病,脏气易郁,二、病因病机病机,情志过极,郁 病,病因：外因情志所伤，内因脏气易郁。 病机：主要是气机郁滞，脏腑功能失调。初起气滞为主，气 郁日久，则可引起血瘀、化火、痰结、食滞、湿停等。 病性：多属实证，日久则虚，或虚实夹杂。 病位：肝，涉及心、脾、肾。,愤懑郁怒,肝气
5、郁结,忧愁思虑,脾失健运,耗伤心气,脏腑阴阳气血失调,气郁 血郁 火郁 食郁 痰郁 湿郁,三、诊断依据一症状,抑郁核心症状： 情绪低落 快感缺失 精力缺乏 焦虑核心症状： 紧张担忧 恐惧害怕 焦躁不安,三、诊断依据二量表（SDS）,三、诊断依据二量表（SAS）,三、诊断依据三排除器质性病变,三、诊断鉴别诊断,癫证 癫证多发于青壮年，男女发病率无显著 差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。 缺乏自知自控能力 。郁证中的脏躁一证，多 发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间 歇性发作，在不发作时可如常人。具有自知 自控能力。,四、辨证论治辨证要点,1辨六郁及主次 在气郁（胸胁胀满，痛无定处）的基础上
6、继发其他 郁滞。 血郁：胸胁胀痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑； 火郁：性情急躁易怒，口干而苦，便秘，舌红苔 黄； 食郁：胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食； 湿郁：身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏； 痰郁：胸胁满闷，咽中如物梗塞，苔腻。,四、辨证论治辨证要点,2辨脏腑 肝：气郁、血郁、火郁。 脾：食郁、湿郁、痰郁。 心：虚证。 3辨虚实 实：气、瘀、火、痰为主。 虚：气血两虚、阴精亏虚。,四、辨证论治治疗原则,基本原则：理气开郁，调畅气机，怡情易性。,实证：理气开郁兼化瘀、降火、祛痰、化湿、消食 。 虚证：补之。 虚实夹杂：补虚泻实 。,“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有?” （ 医方论）,四、辨证
7、论治分证论治,1、 肝气郁结 症状：精神抑郁，情绪不宁。 胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，或女子月经不调。 舌苔薄腻，脉弦。 证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。,精神不畅，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛， 痛无定处肝气郁结，疏泄失常，经脉气机 不畅。（肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁 肋。 ） 脘闷嗳气，不思饮食、大便失调肝气郁结， 乘脾犯胃。 脉弦肝脉自弦，肝气郁结。,四、辨证论治分证论治,病机分析,四、辨证论治分证论治,治法：疏肝解郁，理气畅中。 方药：柴胡疏肝散。 柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁， 理气畅中； 川芎、芍药、甘草活血定痛，柔肝 缓急。,四、辨证论治分证论
8、治,临床应用 嗳气频作，脘闷不舒旋覆花、代赭石、苏梗、 法夏和胃降逆。 食滞腹胀神曲、鸡内金、麦芽等消食化滞。 肝气乘脾苍术、茯苓等； 肝郁血瘀当归、丹参、郁金等活血之品。,证型病例一,50岁女性, 近半年胸闷, 时胸痛, 游走不定, 连胁涉腹, 嗳气, 叹气后舒, 入睡困难, 夜汗多, 疲乏, 心烦易怒, 胃胀,纳差, 大小便正常。近半年来月经紊乱。体查: 面色萎黄, 忧郁面容, 语声低怯, 舌质淡, 苔薄白, 脉弦细。辅助检查: 24h 心电图: 窦性心律, 心率快时T 波低平。胸片: 心肺膈正常。经颅多谱勒: 右侧颈动脉血流速度偏低。乳腺扫描: 乳腺囊肿。胃镜: 胃息肉, 慢性胃炎。,2
9、、气郁化火 症状：性情急躁易怒，胸胁胀痛， 口苦口干，头痛、目赤耳鸣，或 嘈杂吞酸，大便秘结等。 舌质红，苔黄，脉弦数。 证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。,四、辨证论治分证论治,四、辨证论治分证论治,治法：疏肝解郁，清肝泻火。 方药：丹栀逍遥散。 逍遥散疏肝调脾； 丹皮、栀子清肝泻火。,临床应用 口苦便秘龙胆草、大黄泻热通腑； 头痛、目赤菊花、钩藤、白蒺藜清热平肝； 舌质红，少苔、脉细数去当归、白术、生姜之温燥，加生地、麦冬、淮山药滋阴健脾；或用滋水清肝饮养阴清火； 胁肋疼痛、口苦，嘈杂吞酸，嗳气呕吐黄连、吴茱萸(左金丸)清肝泻火、降逆止呕。,四、辨证论治分证论治,证型病例二,患者缘于1年前因情
10、志不舒出现上腹部胀满、不欲食、不伴发热，多处求诊按慢性胃炎调治，疗效欠佳，且逐渐加重，出现自述有热气自脐周上升至胸颈头部，发时痛苦异常，有頻死感，体倦乏力，不能操持一般家务，性情急躁，易发脾气，又多处求医服中西药治疗，病情不见好转，特来求诊要求调治。查阅多家医院检查资料，胃镜检查示慢性浅表性炎症。脑、肺CT，心电图、心脏、主动脉、肝胆脾胰双肾B超未见异常。舌质红，苔黄，脉弦数。,四、辨证论治分证论治,3、痰气郁结 症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀痛，咽中异 物感。咽之不下，咯之不出。 舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。 证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。,四、辨证论治分证论治,治法：行气开郁，化痰散结。
11、方药：半夏厚朴汤。 厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中； 半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。,四、辨证论治分证论治,临床应用 湿郁气滞：加香附、佛手、苍术； 痰郁化热：竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连； 病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。,证型病例三,张某，女，47岁，4年前，自觉咽喉不舒畅，渐有梗阻之象，继则食道天突穴处似有堵物，咯之不出，咽之不下，县医院皆疑为肿瘤，心情更加忧郁，在某医院检查，已除外食道癌，食道亦未发现其他异常，唯十二指肠有痉挛现象，自觉症状依然如上，近四天未大便，脘腹胀满，伴有嗳气厌食。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。,四、辨证论治分证论治,4、心肾阴虚 症状：情绪不宁，心悸心烦，眩晕，健
12、忘，口咽干燥，失眠多梦，兼遗精腰膝，妇女月经不调。 舌红少津，脉细数。 证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。,四、辨证论治分证论治,治法：滋养心肾。 方药：天王补心丹。 地黄、天冬、麦冬、玄参滋 补心阴 人参、茯苓、当归益气养血 柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、 五味子养心安神,四、辨证论治分证论治,临床应用 遗精，腰膝酸软心火亢盛， 肾水不济，心肾不交，合交泰 丸(黄连、肉桂)，或加入莲须、 芡实、金樱子等补肾涩精之品。,证型病例四,孙，女，57岁，会计。 头晕头痛5年，头部麻木，心悸气短，自觉半身有蚁走感，眠差多梦健忘。患者平素性急易怒，做事追求完美，又因工作性质长期时间劳心。舌红，苔薄黄，脉弦细数
13、。,四、辨证论治分证论治,5、心脾两虚 症状：多思善疑，失眠健忘，心悸胆 怯，头晕神疲，面色无华，纳呆。 舌质淡，苔薄白，脉细弱。 证机概要：脾虚血亏，心失所养。,四、辨证论治分证论治,治法：健脾养心，补益气血。 方药：归脾汤。 党参、茯苓、白术、 甘草、当归、龙眼肉 酸枣仁、远志、茯苓 养心安神 木香 理气醒脾,益气健脾生血,四、辨证论治分证论治,临床应用 心胸郁闷，情志不舒郁金、佛手片理 气开郁； 阴虚有火，舌红口干心烦生地、麦冬、 黄连滋阴清热。,证型病例五,王某，女，45岁，因琐事致多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。,四、辨证论治分证论治,
14、6、心神失养 症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善 哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈 喊叫等。 舌质淡，脉弦细。 证机概要：营阴暗耗，心神失养。,四、辨证论治分证论治,治法：甘润缓急，养心安神。 方药：甘麦大枣汤加味。 炙甘草甘润缓急 小麦味甘微寒，补益心气 大枣益脾养血,躁扰失眠柏子仁、酸枣仁、茯神、夜交藤养心安神； 喘促气逆五磨饮子开郁散结； 手足蠕动或抽搐当归、生地、珍珠母、钩藤等养血熄风。,四、辨证论治分证论治,临床应用,患者，女，31岁。患者产后因受惊吓，出现头晕，腿软，胸闷，容易紧张，总是放心不下，并出现了严重的失眠，入睡困难，易醒及多梦共存。另外，患者办事失去以往
15、的果断，提心吊胆。容易被激惹，情绪也容易陷入极端，表现过度的恐慌和抑郁不舒。检查：脉沉细稍数，舌淡红，苔白。,证型病例六,五、预后转归,（1）本病的预后一般良好。病程较短，通常都可以 治愈，病程较长，需要较长时间治疗方可收效。 （2）在受到精神刺激后，病情常有反复或波动，易 使病程延长。 （3）郁证日久，痰郁化火，内蒙心神，可成癫狂。,1正确对待各种事物，避免忧思焦虑，防止情志内伤；参加集体活动，适当参加体力劳动，增强体质，是预防本病和防止复发的重要措施。 2医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、同情、关心、耐心的态度对待病人，取得患者的信任与配合，在本病的治疗与护理中具有重要意义。,六、预防调护,3帮助患者正确认识和对待疾病，帮助解除情志致病的原因，采用意疗方法，对治疗具有积极意义。类证治裁郁症曰：“然以情病者，当以理谴以命安，若不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能为挽矣。”,六、预防调护,七、临证要点,（1）紧扣疏肝理气解郁总的治疗原则，忌刚用柔，防 香燥伤阴，发挥中医治疗优势。重视精神治疗。 （2）病程长，不宜峻猛。临床指南医案郁治疗 郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热不损胃，用辛理气 而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠 苗助长。” （3）心失所养，心神惑乱的治疗，发挥针刺治疗有优势。,八、小结,（1）郁病的病因是情志内伤
