冠状动脉造影识图 ccu

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1、C C U,冠状动脉造影识图,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉解剖,左回旋支及右冠状动脉都是在左右 房室沟间走形。 左前降支在前室间沟走形 后降之在后室间沟走形 左前降支的远端： 60%终止于后室间沟下1/3 30%终止于前室间沟心尖部 10%终止于后室间沟中1/3非常巨大，一旦近端闭塞，导致后壁下壁心肌梗死。,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,1主要分支 左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, L

2、eft Circumflex Branch ） 右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）,Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40.,15段法,冠状动脉解剖,美国心脏病学会(AHA)分段标准,CAG-RCA（均衡型）,CAG-LCA（均衡型）,冠状动脉分段（国内）,2冠状动脉分段 左前降支动脉分段： 近段 （）：左主干末端到第一间隔

3、支或第一对角支发出处 中段（）：第一间隔支到左前降支转角处 远段（）：左前降支转角处以下部分 回旋支动脉分段： 近段 （）：开口部到第一钝缘支发出处 远段 （XIII）： 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末,2冠状动脉分段 右冠状动脉分段： 近段（）：开口到右冠第一个较大的右室支动脉发出处或第一个弯曲部 中段 （）：第一个较大的右室支动脉发出处到锐缘支动脉发出处 远段（）：锐缘支动脉到后室间沟止,冠状动脉分段（国内）,冠状动脉解剖,冠状动脉分布优势类型 表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分 定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA 定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左

4、室后侧支PLV 比例： 85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型,左、右冠状动脉分布类型,冠状动脉造影,投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据球管的位置。,冠状动脉造影的常用投照体位,正位：图象增强器直接对着胸骨 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直 左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者

5、脾区观测心脏,冠状动脉造影,左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20,观察左主干开口、LAD中、远段和对角支开口和全程,左前斜（LAO） + 头位（Cra） 左肩,冠状动脉造影,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,观察LAD中、远段,观察LAD中、远段,右前斜（RAO）+头位（Cra）（右肩位）,后前位（AP）+ 足位（Cau）,观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口,冠状动脉造影,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM） 全程,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,冠

6、状动脉造影,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）,观察LM、LAD、LCX开口，LCX体部、OM开口和体部,观察LM、LAD、LCX开口病变（三分叉）， LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）,冠状动脉造影,左前斜（LAO） 45,右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20,冠状动脉造影,冠状动脉造影结果判定 正常影像的判断 在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分

7、支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMI III级。 正常的影像差异：左主干长短不一，个别无左主干；相同名称的冠状动脉其管径相差很大，主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异，上述的主要分支血管数目也不相同；胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异。,冠状动脉造影,冠状动脉狭窄的判断方法 目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性很高 计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用。 冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大

8、而不作常规。,冠状动脉造影,Proudilit冠状动脉狭窄程度分级 一级，正常，无冠状动脉狭窄 二级，轻度狭窄，狭窄小于30% 三级，中度狭窄，狭窄介于30%50%间 四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%间 五级，次全闭塞，狭窄程度大于90% 六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过,冠状动脉造影,冠状动脉狭窄的形态特征 局限性病变：病变长度20mm 偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧 同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布 成角性病变：病变处血管成角45度 狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞 闭塞性病变：病变血管无造影剂显影 不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,冠状动脉造影,冠状动脉造影其

9、他异常所见 “瘤样”扩张 溃疡 钙化 夹层 血栓 气栓 痉挛 心肌桥压迫现象 侧枝循环,冠状动脉血流分级TIMI血流分级法 TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流 TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影 TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影 TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影,冠 状 动 脉 造 影 识 图 小 窍 门,一般常识 o 左前斜位(LAO)：脊柱位于图像右侧，心尖指向左侧 o 右前斜位(RAO)：脊柱位于图像左侧，心尖指向右侧 o 肋骨与脊柱相连，向前下方走行，如果在图像中看不

10、到脊柱，可 根据肋骨的走行方向判断脊柱的位置 o 主动脉沿脊柱自下而上走行，导引导管走在其中（股动脉入 路），故导引导管在图像的部位总与脊柱一致 右冠状动脉(RCA) o 左前斜位：形状似“C” o 右前斜位：形状似 “L”,冠状动脉造影,右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20,右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况,冠 状 动 脉 造 影 识 图 小 窍 门,o 回旋支(LCX)永远最靠近脊柱 o 左前斜位(LAO)：前降支(LAD)位于图像左侧，间隔支(SP)从前降支左侧发出向左下走行，对角支(D

11、X)从前降支右侧发出向右下走行 o 右前斜位(RAO)：前降支(LAD)位于图像上部，间隔支(SP)垂直于前降支发出向下走行 o 左侧位：前降支(LAD)与回旋支(LCX)勾勒出心脏的轮廓,右肩位,左肩位,冠状动脉造影提供的信息,冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD 冠状动脉畸形：开口与走行无变异、肌桥、血管瘤、血管瘘 冠状动脉血流：TIMI 血流分级 心肌灌注情况：TMPG 组织灌注分级 决定能否血运重建：狭窄部位、范围、程度 评价血运重建风险：病变评分等 血运重建随访：有无再狭窄等,判断有无病变、病变特点；二是根据造影结果决定下一步治疗策略,冠状动脉解剖,1.1左冠状动脉及其分

12、支 左主干（LM）：发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟；长度0.24cm， 多数0.61.0cm，LM分支 LAD, LCX, 中间支。,冠状动脉解剖,1.1左冠状动脉及其分支 左前降支：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面；供应部分（4555%）左室，室间隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：对角支（3-5）， 间隔支（S1化学消融目标动 脉），左圆锥支，右）。室前支 （第一支又称左圆锥支,冠状动脉解剖,1.1左冠状动脉及其分支 左回旋支：走行于左房室沟内， 由前向后终止于心脏的膈面；主要 供应左心房、左室外侧壁、左 室前后壁的一部分；主

13、要分支： 钝缘支 、左室前支、左室后支 （房室结动脉起于此支）、左房支 （分前中后三支，前支称窦房结支） Kugel动脉（房间隔前支或心耳大 吻合动 脉）,冠状动脉解剖,1.2右冠状动脉及其分支 右冠主干走行于右房室沟内，在后十字之前分为后降支动脉和左室后支；供应右房、 右室前壁与心脏膈面大部分 心肌。 主要分支：右圆锥动脉（为 RCA第一分支）、右房动脉 （分前中后三只，前支又称窦 房结支）、锐缘支、后降支、 左室后支（判断优势型主要依 据）、右室前支,冠状动脉解剖,美国心脏病学会(AHA)分段标准,冠状动脉分段（国内）,右冠状动脉分段： 近段（）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支

14、动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。 中段（）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。 远段（）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。,左前降支动脉分段： 近段（）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。 中段（）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。 远段（）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。,左回旋支动脉分段： 近段（）：从开口部到

15、第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。 远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。,冠状动脉造影,冠状动脉血流 当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低 当储备能力由正常时的45倍下降至22.5倍时，便会出现临床心绞痛症状 测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法,冠状动脉造影,右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20,右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况,冠状动脉造影,左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图,冠状动脉造影,2冠状动脉造影常用体位 左冠状动脉 左、右前斜+头位 左、右前斜+足位 正头位 正足位 右冠状动脉 左、右前斜 加头位,冠状动脉造影,几种较为特殊的狭窄病变 左主干病变：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变, 占冠脉造影病例的5%。 左主干等同病变：定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴 有回旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度70%的病变。 右冠状动脉开口或起始处病变 分叉病变 成角病变 桥血管病变,