麦克尔憩室影像学诊断1

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1、,向出席广东省2007中西医结合 影像学术年会的同道们学习 广州市第一人民医院 陈胜利,男,16岁,不明原因大量便血,3个月前住院检查钡剂小肠检查未发现病变.本次右脐周腹痛2小时后便血,色暗红,一天出血量约600ml,内科治疗无效.,病例1,肠系膜上动脉血管造影,选择性SMAG显示:左上腹区一段肠曲局部血管密度增加,有一向肠管外突出呈短条状盲袋样突起,染色比正常肠管浓密(SMA第7分支),病例1,超选择性肠系膜动脉分支血管造影显示:病灶血管明显增多,呈类圆形投影,突出于局部肠管之外.,病例1,手术局部肠段切除,直视下可见在距回盲瓣约60cm处回肠下段系膜对侧缘有一长约4cm盲袋状异常肠管向肠外

2、突起,其盲端膨大. 剖面显示盲袋肠壁增厚,粘膜皱襞类似于胃体部, 其中可见一溃疡出血处.,病例1,病例2 男,65岁,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃肠镜及钡餐检查无法未发现出血部位,本次再发入院,核素扫描示空回肠间断出血.,在回肠中段发现一向腔外生长实性肿块，大小5cm4cm3cm，在肠腔面有一溃疡出血,病例2,病理： 病例1： 麦氏憩室，憩室粘膜类似于胃体部粘膜,多量杯状细胞 病例2： 小肠间质瘤（向平滑肌方向分化）,陈 胜 利 广州市第一人民医院,Meckels diverticulum,Meckels 憩室影像学诊断,美克尔憩室是发生于回肠的一个盲袋状先天性肠道畸形 Meckel

3、1809年首先报道此病,故称为美克尔憩室 美克尔憩室(Meckel diverticulum) 是胃肠道最常见的先天性畸形 是青少年下消化道出血的常见原因之一 多以 肠道出血、肠梗阻、肠套叠、 肠穿孔及憩室炎 等并发症而发病 发生率较低(2%左右) 大多数人无任何症状,发病时多以各种并发症出现 在临床上,美克尔憩室的诊断可能非常困难,基本概念,Meckel憩室的病理学特征,（b）44岁女性贫血患者，大便潜血试验阳性。术中标本显示回肠系膜对侧缘一1cm大小麦氏憩室,（a）19岁男性表现为胃肠道出血的麦氏憩室术中标本：(浆膜面)在回肠的系膜对侧缘一4.0 x 2.5cm 憩室,胚胎学、解剖学及病理

4、学,美克尔憩室是由于卵黄管退化不全所致 在胚胎早期, 原肠与卵黄囊相通 以后， 此通道逐渐变窄称为卵黄管或脐肠管 出生时，此管仅残留少量纤维索条组织, 很快退化完全消失 在发育异常时 卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常: (1) 美克尔憩室 卵黄管的肠端未闭 （最多见） (2) 卵黄管囊肿 卵黄管的脐端和肠端均已闭合 中间部分保持原有内腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊肿 (3) 卵黄管瘘(脐肠瘘） 整条卵黄管未闭合 脐部瘘口可排出肠内容物,脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：,(a)脐肠瘘 连接回肠和前腹壁脐的脐肠系膜管完全性通畅,(c) 脐囊肿脐肠管两端闭合、中间保持开通并呈囊状扩张,

5、(b) 脐窦 脐肠管的腹壁侧未闭合,(d) 脐肠管闭合但不吸收而呈永久性纤维索,脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：,(e, f） Meckel憩室脐肠管的回肠端开通而脐端闭合。如果脐肠管脐端闭合而不吸收则憩室以纤维索条与脐相连,病理特点,尸解及剖腹手术发现： 1，美克尔憩室位于回肠系膜对侧缘 距回盲瓣约40100cm内(平均约50cm) 通常憩室长度5cm,直径2cm 2，美克尔憩室是真性憩室 包括有回肠肠壁的各层 3, 并常常可见有异位的组织 胃粘膜最常见(62%), 胰腺组织(5%) 空肠黏膜(2%),Brunners腺体(2 %) 胃及十二指肠黏膜(2%),其它组织(10%),光镜HE染色

6、，16X，48X放大，显示： （1）麦氏憩室由小肠壁各层组成，（2）憩室内衬正常的小肠粘膜和局灶性胃粘膜，（3）正常的小肠粘膜表层有杯状细胞。,Meckel憩室的组织学特征,(c) 光镜显示胰腺腺泡和胰岛。 (d)光镜显示胰腺导管（*），环以平滑肌。,麦氏憩室内异位胰腺组织 (a) 光镜显示麦氏憩室内圆形结节状异位胰腺组织、多发异位胃腺，可见广泛性溃疡。（b）光镜显示胰腺腺泡,尸检发病率为 2% 大部分终生无症状 约440% 的患者表现出并发症： 憩室炎或溃疡 diverticulitis ulceration 出血 hemorrhage 肠套叠 intussusception 小肠梗阻 sm

7、all-intestinal obstruction 憩室结石 enterolith formation 异物存留 retention of foreign bodies 憩室肿瘤 neoplasm,临床特点,在临床上,麦克尔憩室 1，可因迷生组织分泌消化液,损伤肠黏膜 引起溃疡、出血及穿孔 2，可因粪块、异物、寄生虫或肠石 发生急性炎症、坏死及穿孔 3，可因扭转、套叠、疝入、压迫、粘连 引起各种急性肠梗阻表现,产生并发症的原因,某些影像学征象具有相对特异性 常用的影像学检查有5种: 腹部平片 常规钡餐造影、钡灌肠逆行回肠造影 腹(盆)部CT(口服与静脉增强) 腹盆部超声(多普勒彩超) 核医学

8、检查(高锝酸钠99mTcO4腹部显像),美克耳憩室影像学诊断,影像学诊断 1， 腹部线检查,美克尔肠石：右下腹(偶尔在右上腹) 呈中心密度低的层状结构 憩室合并肠梗阻：一般肠梗阻的非特异性征象,Enteroliths in a Meckel diverticulum麦氏憩室内结石,40岁慢性间隙性腹痛男性患者，仰卧位腹平片显示右上腹多发周边钙化性结石。钡餐检查显右中腹部麦氏憩室，憩室内集积的致密钡剂遮掩了憩室内结石。,常规小肠系统钡餐检查：不可靠 小肠插管灌肠：操作复杂 钡灌肠(逆行性回肠造影)：钡剂返流至回肠可诊断憩室 钡餐检查诊断的惟一依据： 发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象 呈卵圆形、管

9、状或呈双叶形（大小变异颇大） 特征性表现：憩室与正常回肠交界处的黏膜皱襞 在管腔扩张时为三角形,收缩时为放射状 提示憩室内有异位胃黏膜：憩室内充盈缺损 轮廓不规则或黏膜紊乱 反转憩室(即憩室翻转入肠腔)：翻转的Meckels憩室表现为回 肠末端一个孤立、细长、边界光滑的腔内肿块 常呈棒状,并与肠管长轴平行,影像学诊断2 小肠钡剂检查,小肠钡造影证实麦氏憩室,(a)10岁女孩，间隙性便血和贫血。小肠钡造影显示回肠系膜对侧缘一宽口麦氏憩室，其尖背向小肠系膜根部,(b)11岁女孩腹痛贫血，小肠钡剂造影显示回肠未段系膜对侧缘一伸展性麦氏憩室，憩室呈狭颈（矢）,“三射状”皱折 triradiate fo

10、ld,35岁女性腹痛患者，钡剂小肠造影显示：麦氏憩室与回肠交界处的肠粘膜呈“三射状”皱折（ triradiate fold ）,(mucosal triangular plateau),38岁女性反复腹痛。 （A）开始加压点片，节段肠管充盈欠佳。 （B）和（C）在充钡期间进一步加压，显示回肠未段一小囊开始充盈。 （D）进一步充钡和加压，麦氏憩室清晰显示。憩室的粘膜和回肠的粘膜结合部呈三角形（矢头），（E）手术标本显示麦氏憩室和回肠的结合部。,Meckel Diverticulum:Radiologic Demonstration by Enteroclysis. 小肠造影诊断麦氏憩室,慢性腹痛

11、成年患者,钡灌肠检查,钡剂逆流显示未段回肠,可见钡剂进入麦氏憩室.,难以区别憩室和肠襻 下述情况下, 有一定诊断意义 （1）憩室与脐部相连，CT可以提示本病 （2）憩室伴有炎症、梗阻扩张或套叠时： CT可显示憩室呈充液管状结构,其壁较薄 邻近前腹壁或脐部 （3） 憩室伴有套叠： 肠套叠的脂肪、软组织影交 替成同心环改变 （4）内翻憩室：呈一中央脂肪密度、周围环绕以一 圈厚的软组织影的腔内肿块,影像学诊断3 CT 检 查,在憩室伴有合并症时超声可以明确憩室的诊断 （1）在梗阻病例,憩室充满液体时, 超声可以显示管状过度扩张的液状结构, 与脐相连。（2）在合并肠套叠时, 超声可显示一特征性表现“靶

12、征”： 中央回声较强的不同大小的靶形肿块 （此征象的形成是麦氏憩室的双层套叠 至回肠,回肠再通过回盲瓣套入结肠）,影像学诊断4 超 声 检 查,30岁女性.右下腹超声显示盲端样增厚肠襻具有与炎性麦氏憩室(短矢)相关的消化道超声特性( gut signature). 注意盲肠(长矢)和回肠血管(矢头),1岁男性,消化道大出血24小时入院, 核医学检查无阳性发现. 彩色多普勒超声显示富有血管麦氏憩室(长矢),沿其长轴分布异常动脉血管(短矢). 手术标本显示麦氏憩室内溃疡.,纵扫,横扫,灰阶超声显示在右髂窝有一具有肠道特征(矢头)的盲管样结构(矢),符合麦氏憩室,大小2.0 x 1.4 cm. 在上

13、一平面下10mm灰阶超声扫查显示麦氏憩室腔内充满等回声物质(矢),其前壁溃疡部位可见高回声混合气体积聚(矢头).,99mTcO4-腹部显像最具诊断价值 病理生理学基础： 99mTcO4-能被胃粘膜选择性地摄取 凡是覆盖有胃粘膜的病灶均可显示 当憩室内存在迷生胃粘膜时, 99Tc4-腹部显像可发现异常放射性浓聚区 美克耳憩室并发出血的原因主要是迷生胃粘膜组织的存在,迷生胃粘膜可以分泌胃酸和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成溃疡而导致出血。 以便血为主诉的美克耳憩室患儿 绝大多数具备阳性显像条件,影像学诊断5 核医学,高锝酸钠盐,有症状的美克耳憩室 50%60% 含有异位胃粘膜,美克耳憩室显像表现

14、： 憩室显影同步或稍迟于胃显影 多在脐下偏右(腹部右下象限) 呈一圆形或近似圆形的局限性放射性 浓聚区 放射性强度与胃影基本一致 随时间逐渐增强 在一定的时间内其部位、 大小和形态无明显变化,核医学,99m锝-高锝酸盐,腹平面显像 SPECT断层显像,核医学,99Tc-扫描明确诊断： 憩室伴有异位胃黏膜并摄取放射性核素 对儿童患者, 敏感性85%,特异性95%,准确性90% 对成人憩室患者, 敏感性 63%,准确性 46%。 如要显示憩室出血,憩室内的出血速度0.1ml/min 放射性核素可典型性地沉积在伴有出血的憩室部位 核素扫描: 确定出血比较敏感, 特异性不高,美克耳憩室99mTcO4-

15、腹部显像阴性结果： 1，憩室不含异位胃粘膜, 2，假阴性主要见于异位胃粘膜数量少 局限性肠激惹致99mTcO4-从 憩室处快速清除,女 10岁 临床诊断：便血查因：美克尔憩室？检查项目：Meckels憩室显像（异位胃粘膜显像）核素标记化合物和剂量：99mTcO4- 3700MBq(10mci) 检查体位：ANT 图像描绘：静脉注射99mTc10mci后分别于0、5、10、15、20、25、30分钟及2.5H行胃肠前位显像，5分钟时（与胃同步显影）即见下腹部相当于脐水平线部位有一大小约4.54.2cm的放射性分布浓聚区,2.5小时仍清晰可见。胃和膀胱生理性显影。 诊断意见：下腹部放射性分布异常增

16、高，结合病史，考虑为Meckels憩室。,男 , 8岁 临床诊断：便血查因：Meckels憩室？检查项目：Meckels憩室显像（异位胃粘膜显像）核素标记化合物和剂量：99mTcO4- 185MBq(5mci)检查体位：ANT 图像描绘：静脉注射99mTc5mci后行腹部前位显像，采集30分钟。从5 10分钟开始，右下腹近回盲部可见一大小约2.12.0cm的异常放射性浓聚区（如箭头所示）,与胃影同时出现，且随时间推移放射性影渐浓，位置固定不变，30分钟时仍清晰可见。胃、膀胱生理性显影 诊断意见： 右下腹部所见之异常放射性分布病灶，考虑为Meckels憩室征象。,麦氏憩室血供解剖学,脐肠管的血供：起源于胚胎时期主动脉的腰动脉分支 随后此动脉分出最初的两支卵黄动脉 沿着卵黄管行走并在卵黄囊表面呈丛状分布 在胚胎发育的第56周时 一根卵黄动脉消失 另一根仍存留成为肠系膜