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1、膝关节疼痛的治疗新思路膝关节疼痛的治疗新思路 华夏疼痛医学会主任委员主任委员 中国中医药医学会软组织疼痛分会秘书长 中国中医药学会疼痛分会常务理事 济宁现代针灸研究院理事长 国家中医药管理局国家中医药管理局 继续教育委员会特聘教授继续教育委员会特聘教授 黄黄炳炳刚刚 接受央视采访电视镜头接受央视采访电视镜头 央视在我科采访拍摄场景央视在我科采访拍摄场景 2014/12/30 央视在我科采访拍摄场景 2014/12/30 膝关节疼痛！ 2014/12/30 =髌骨软化症、骨性关节炎、滑膜炎？！ 痛处不是病根！痛处不是病根！ 2014/12/30 针刀针刀 关节腔关节腔 冲洗冲洗 软骨营软骨营 养
2、剂养剂 润滑润滑 剂剂 内热内热 针针 对主诉膝痛区治疗仅能对主诉膝痛区治疗仅能 治愈治愈25%， 为什么为什么 呢？呢？ 2014/12/30 思考 1、半月板损伤为什么 会产生疼痛？（动态 稳定结构不平衡） 2、膝关节表面的软骨 为什么会软化、剥脱？ （关节的运动机制弓 破坏关节面承重异常） 3、膝关节的疼痛为什 么不易治愈？（传导 通当成了原发病） 膝关节痛的新观点膝关节痛的新观点 骨质增生、关节软骨变性、磨损对中老年来说是骨质增生、关节软骨变性、磨损对中老年来说是 不可避免的，但不能解释膝关节不可避免的，但不能解释膝关节OA引起膝痛的所引起膝痛的所 有机制、对绝大多数膝关节痛患者来说膝
3、关节有机制、对绝大多数膝关节痛患者来说膝关节OA 不是主因，况且，膝关节不是主因，况且，膝关节X线检查无异常发现也线检查无异常发现也 不在少数。不在少数。 我们研究发现我们研究发现-关节周围软组织无菌性关节周围软组织无菌性 炎症（血运降低、纤维化）、肌力低下是炎症（血运降低、纤维化）、肌力低下是 关节痛的主因。关节内的炎症也是疼痛的关节痛的主因。关节内的炎症也是疼痛的 部分因素部分因素(痛的程度轻痛的程度轻)。 软组织理论软组织理论与中医与中医经筋理论的共识经筋理论的共识 现代软组织是指硬性骨组织之外的人体组织现代软组织是指硬性骨组织之外的人体组织 系统。软组织系统。软组织无菌性炎症致痛无菌性
4、炎症致痛理论是探讨以肌肉韧理论是探讨以肌肉韧 带为代表的软组织损伤诊带为代表的软组织损伤诊治治理论。理论。 古代中医学有古代中医学有“束骨而利机关束骨而利机关”的的“经筋经筋”。 经筋理论是沿十二条运动力线对人体肌肉韧带学的经筋理论是沿十二条运动力线对人体肌肉韧带学的 分布及其疾病诊治规律的总结。分布及其疾病诊治规律的总结。 古今理论不只是时代问题，更重要的是两者从古今理论不只是时代问题，更重要的是两者从 不同角度对软组织损伤诊治规律进行了总结。不同角度对软组织损伤诊治规律进行了总结。一个一个 更加具象深入；一个更注重整体识病。更加具象深入；一个更注重整体识病。 软组织理论软组织理论与中医与中
5、医经筋理论的共识经筋理论的共识 软组织疼痛的基础是软组织损伤导致的“软组织疼痛的基础是软组织损伤导致的“无菌无菌 性炎症性炎症”。”。 其实，这一基本观念早在两千年前的中医经其实，这一基本观念早在两千年前的中医经 典黄帝内经中也提出来：灵枢典黄帝内经中也提出来：灵枢周痹：周痹： “迫切为沫迫切为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂， 分裂则痛，痛则神归之”。分裂则痛，痛则神归之”。 迫切为沫迫切为沫即无菌性炎症。即无菌性炎症。显然，显然，在在经筋理论与经筋理论与 软组织理论软组织理论理论中，理论中，治疗治疗筋性筋性疼痛疼痛都注意到要都注意到要消除消除 渗出炎症！渗出炎
6、症！这是古今理论这是古今理论对关节疼痛的共识对关节疼痛的共识。 向主流理论挑战向主流理论挑战 宣蜇人老师批驳宣蜇人老师批驳 了了仅凭主述关节痛外加影像仅凭主述关节痛外加影像 报告就诊断骨性关节炎报告就诊断骨性关节炎错误倾向，错误倾向，本着本着实践是检实践是检 验真理的唯一标准验真理的唯一标准黄金定律。黄金定律。 腰腰间盘髓核突出间盘髓核突出压迫神经而致痛的传统主流理压迫神经而致痛的传统主流理 论论是已被宣老是已被宣老推翻。推翻。 同样，从无菌性炎症致痛学说的理论同样，从无菌性炎症致痛学说的理论角度角度看待看待 “膝骨性关节炎膝骨性关节炎疼痛疼痛”问题，在其诊断和问题，在其诊断和治疗方向治疗方向
7、 上也存在着大量自相矛盾地方。上也存在着大量自相矛盾地方。 矛盾矛盾-痛在何处？！痛在何处？！ 关节软骨不存在感觉神经，其磨损也会关节软骨不存在感觉神经，其磨损也会 不会疼痛？！不会疼痛？！ 然而就诊者都是因痛而来！“痛的根在何然而就诊者都是因痛而来！“痛的根在何 处”？！处”？！ 現行主流理论不能回避这个问题現行主流理论不能回避这个问题？！ 软骨磨损的同时，必然对关节周围的软骨磨损的同时，必然对关节周围的韧带和肌韧带和肌 肉附着部也同样造成伤害，肉附着部也同样造成伤害，也就产生了炎症，当有也就产生了炎症，当有 炎症渗出时就会出现疼痛，因疼痛致痉导致关节功炎症渗出时就会出现疼痛，因疼痛致痉导致
8、关节功 能障碍。能障碍。 软骨磨损与膝关节痛关系 磨碎的软骨作为引发关节内炎症的诱因磨碎的软骨作为引发关节内炎症的诱因 软骨磨损软骨磨损 无关节内炎症无关节内炎症 关节支持组织疼痛关节支持组织疼痛 阈值下降阈值下降 关节囊附着部位疼痛关节囊附着部位疼痛 各种各样的关节周围疼痛各种各样的关节周围疼痛 关节支持组织负荷过关节支持组织负荷过 重重 有关节内炎症有关节内炎症 发生发生 膝痛膝痛 痛痛 较较 轻轻 膝关节痛新分型膝关节痛新分型 1、关节内炎症型关节内炎症型: 关节周围型关节周围型 原发性原发性 2关节外炎症型关节外炎症型:传导痛型传导痛型 继发性继发性 （躯干代型）（躯干代型） 关节远端
9、型关节远端型牵扯痛型牵扯痛型 放射痛型放射痛型 3、关节内外混合型、关节内外混合型 躯干代偿体征对膝关节的影响-诊断思路 腰腰 肌肌 痉痉 挛挛 骨骨 盆盆 旋旋 转转 造造 成成 膝膝 痛痛 腹腹 肌肌 痉痉 挛挛 臀臀 肌肌 痉痉 挛挛 的的 代代 偿偿 腘腘 窝窝 痛痛 1上红色环；腰大肌和髂肌上红色环；腰大肌和髂肌 2、上绿色环；臀大肌、臀中肌、臀、上绿色环；臀大肌、臀中肌、臀 小肌小肌梨状肌梨状肌 3、黄色环；内收肌群、阔寂寞、黄色环；内收肌群、阔寂寞 张肌髂胫束、股直肌（后面半张肌髂胫束、股直肌（后面半 腱半膜肌、股二头肌长头）腱半膜肌、股二头肌长头） 4、紫色环；股外侧肌、股内侧
10、紫色环；股外侧肌、股内侧 肌、股中间肌，肌、股中间肌， 5、下红环；膝关节肌、股二头、下红环；膝关节肌、股二头 肌短头、膕肌肌短头、膕肌 6、黑色环；腓肠肌、柘肌、黑色环；腓肠肌、柘肌 关节痛分型特征关节痛分型特征 1、关节内病变的特点关节内病变的特点： 1疼痛较轻，疼痛较轻，2压痛点近关节缘，压痛点近关节缘，3推移髌骨多诱发疼痛，推移髌骨多诱发疼痛， 4主诉多为膝內痛，主诉多为膝內痛，4运动疼痛较轻。运动疼痛较轻。 2、关节外病变的特点关节外病变的特点： 1疼痛较剧烈，疼痛较剧烈，2压痛点多位于肌组织间筋膜交界处或压痛点多位于肌组织间筋膜交界处或 应力点（起止点），应力点（起止点），3运动受
11、限较明显，运动受限较明显，4易产生关节内、易产生关节内、 外翻畸形和病理性步态。外翻畸形和病理性步态。 3、混合型病变的特点混合型病变的特点： 大部分的病人先有关节内病变，久之因代偿导致关节大部分的病人先有关节内病变，久之因代偿导致关节 外软组织继发性病变外软组织继发性病变，（病人多因关节外软组织致关节痛就诊）。，（病人多因关节外软组织致关节痛就诊）。 膝关节致痛部位总结 膝关节周围的肌肉疼痛膝关节周围的肌肉疼痛 膝痛大多数是关节周围疼痛，患者膝痛大多数是关节周围疼痛，患者感觉感觉 的是以膝关节为中心，越远离该部位疼痛的是以膝关节为中心，越远离该部位疼痛 越强烈越强烈膝内为轻度钝痛，持续时间长
12、，膝内为轻度钝痛，持续时间长， 就诊率不高。患者最烦恼的疼痛是膝关节就诊率不高。患者最烦恼的疼痛是膝关节 周围的肌肉疼痛，周围的肌肉疼痛，从臀、腰部、大腿根部从臀、腰部、大腿根部 的肌肉病变均可以膝痛为主诉表现，的肌肉病变均可以膝痛为主诉表现，有肌有肌 肉僵硬和痛阈低下，治疗效果好。肉僵硬和痛阈低下，治疗效果好。 近膝关节前、后压痛点分布特点近膝关节前、后压痛点分布特点 膝关节前面痛点分布特点 运动医学的诊断 3 膝关节外侧压痛点解剖对应 运动医学诊断2、动（力）态稳定结构 膝关节主要的伸展（动力源）结构：膝关节主要的伸展（动力源）结构： 1、伸膝；、伸膝；股四头肌股四头肌 2、内侧、内侧（缝
13、匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、腓肠肌）（缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、腓肠肌） -屈膝内旋（外侧头）屈膝内旋（外侧头） 3、外侧（、外侧（股二头肌、腓肠肌）股二头肌、腓肠肌）-屈膝外旋（内侧头屈膝外旋（内侧头) 4、股外侧肌损伤对应后部的、股外侧肌损伤对应后部的腓肠肌内侧头腓肠肌内侧头。 股内侧肌损伤对应后部的股内侧肌损伤对应后部的腓肠肌外侧头。腓肠肌外侧头。 以上肌肉最易受到损害以上肌肉最易受到损害 股四头肌的压痛点和传导痛区 股直肌的压痛点与传导痛区 股内侧肌的压痛点与传导痛区 股四头肌的压痛点和传导痛区 股直肌的压痛点与传导痛区 股内侧肌的压痛点与传导痛区 股四头肌损害的特征 1、股直
14、肌；屈膝髋，行走中腿刚离地时提供动力，股直肌；屈膝髋，行走中腿刚离地时提供动力， 腿向前摆动时屈髋伸膝。损害后引起膝盖和髌骨周围腿向前摆动时屈髋伸膝。损害后引起膝盖和髌骨周围 的疼痛，有时感到膝关节深部痛。严重的深部夜间痛的疼痛，有时感到膝关节深部痛。严重的深部夜间痛 （靠近髌上靠近髌上)。下楼梯痛重、无力。常因长、短收肌诱发。下楼梯痛重、无力。常因长、短收肌诱发。 2、股内侧肌、股内侧肌（使膝关节弯曲的肌肉）；（使膝关节弯曲的肌肉）；上部的损害轻微上部的损害轻微 运动障碍，不产生疼痛。下部损害感到膝关节内侧疼运动障碍，不产生疼痛。下部损害感到膝关节内侧疼 痛（深部锐痛）。痛（深部锐痛）。1-
15、3个月突然无痛，膝关节无力而个月突然无痛，膝关节无力而 导致屈曲。该肌不但参与小腿整个伸直过程伸膝最后导致屈曲。该肌不但参与小腿整个伸直过程伸膝最后 1015度是起到“锁扣”作用，（度是起到“锁扣”作用，（1：0、5度）度）-内内 旋。稳定膝关节。该肌萎缩是继发性“旋。稳定膝关节。该肌萎缩是继发性“O”型腿的病型腿的病 因。常因长时间跪位工作诱发。因。常因长时间跪位工作诱发。 耻骨肌短收肌大收肌 2014/12/30 股四头肌的压痛点和传导痛区 股外侧肌的五组压痛点与分别对应传导痛区 股四头肌损害的特征 3、股外侧肌；、股外侧肌；强大有力，损伤不易被觉察。损伤强大有力，损伤不易被觉察。损伤 引
16、引 起的疼痛大腿的外侧和膝关节的外侧，损害轻微是疼痛较起的疼痛大腿的外侧和膝关节的外侧，损害轻微是疼痛较 局限，深部是扩散大腿上下方。上部损害无法侧卧而影响局限，深部是扩散大腿上下方。上部损害无法侧卧而影响 睡眠。下部损害近髌骨损害卡压髌骨出现关节绞索。中部睡眠。下部损害近髌骨损害卡压髌骨出现关节绞索。中部 损害出现膝关节疼痛、无法侧卧休息。久坐不能快速站起损害出现膝关节疼痛、无法侧卧休息。久坐不能快速站起 行走，只能缓慢行进。常因臀小肌、阔筋膜张肌和外伤诱行走，只能缓慢行进。常因臀小肌、阔筋膜张肌和外伤诱 发。发。 4、股中间肌；、股中间肌；损害隐藏深，不易觉察。损害时症状位损害隐藏深，不易觉察。损害时症状位 于膝关节上部。上楼梯是痛重，严重时久坐不能快速站起于膝关节上部。上楼梯是痛重，严重时久
