《生殖健康调查问卷(家庭户工作待业青少年)090930》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生殖健康调查问卷(家庭户工作待业青少年)090930（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国青少年生殖健康可及性调查问卷（家庭户工作/待业青少年） 北京大学人口研究所2009年9月知情同意书青少年朋友：你好！为了全面准确地了解我国青少年生殖健康信息和服务的需求情况，为青少年生殖健康政策提供科学的依据，我们特设计青少年生殖健康信息与服务需求调查问卷。问卷中涉及你生殖健康的知识、态度、行为、健康情况，以及对生殖健康信息和服务利用等方面的信息。问卷采用匿名方式填写，你所提供的信息我们将严格保密，不会对你产生任何不良影响。你是否同意接受我们的调查： 1 同意 2 不同意感谢你的合作，祝你学习、工作顺利，平安、健康！ 北京大学人口研究所 2009年9月问卷编号： 县（市.区） 乡（镇、街道
2、） 家庭户 青少年青少年生殖健康信息与服务需求调查问卷（家庭户工作/待业青少年）调查员填写：家庭地址： _省（自治区、直辖市）_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居）委会调查员签名： 日期： 年 月 日审核员签字： 日期： 年 月 日编码员签名： 日期： 年 月 日填表说明1 单选题：凡没有注明的问题均属单选题，只能选择一个选项。请选择一个圈填。2 多选题：凡注明“可多选”的属于多选题，请在相应选项圈填，有特殊注明的问题，根据相应的要求在选项上画“”。3 填空题：在空格上填入具体答案。4 请按有关标注询问填写项目，圈填选项的序号，在空格内填写具体内容。5 问卷由被调查青少年本人回答，不得由他人
3、代答。第一部分 个人及家庭基本情况导语首先，我们想了解你和你家庭的基本情况。1.1性别 1 男 2 女 1.2出生日期：（公历年填满4位数）年 月 （周岁）S1 您目前的婚姻状况是？1 已婚2未婚终止访问1.3你现在的户口登记状况是：1 户口在本乡、镇、街道2 户口在外乡、镇、街道9 户口待定跳至1.51.4你是农业户口还是非农业户口？1农业户口 2 非农业户口 1.5你在这个居住地（乡、镇、街道）居住多长时间了？ 年 月1.6 你受教育程度是？1 小学以下 2小学 3 初中未毕业 4 初中毕业5 高中/中专未毕业 6 高中/中专毕业 7 大学专科未毕业 8 大学专科毕业 9 大学本科未毕业
4、10 大学本科毕业 11 硕士及以上 1.7 你现在主要的居住方式是：1 和家人同住 2 和亲戚同住3 与男/女朋友同住4与异性（非男/女朋友）同住5 与同性（非男/女朋友）同住6 其他 1.8你家里有几个人？都有谁？(可多选) （圈填选项，并在该选项方框中填入个数）个人，1 生父 2养父 3继父 4 生母 5养母 6 继母 7 哥哥 个 8弟弟 个 9 姐姐 个 10妹妹 个 11 爷爷/奶奶/姥姥/姥爷 12 其他在询问1.9-1.10时，结合1.8的结果，若1.8中1，2，3选项均未选，则跳过1.9题。若1.8中4,5,6选项均未选，则跳过1.10题。1.9-1.10（将合适的选项号填入
5、横线）受教育程度职业1.9a你父亲的受教育程度是：_。1.9b职业是： 。1.10a你母亲的受教育程度是：_。1.10b职业是： 。1 小学以下 2 小学 3 初中 4 高中/中专5 大学专科 6 大学本科 7硕士及以上99 不知道 0 无工作1机关、企事业单位管理者2专业技术人员 3一般办事人员4商业/服务业员工 5个体工商户 6非农户产业工人（生产、运输设备操作人员等）7从事非农劳动的农民8农业劳动者（农林牧渔）9 军人/警察10 其他 99 不知道1.11你家2008年度总收入是多少？ ,元1.12 你现在从事什么类型的工作？ 0 无工作1机关、企事业单位管理者2专业技术人员3一般办事人
6、员4商业/服务业员工5个体工商户 6非农户产业工人（生产、运输设备操作人员等）7从事非农劳动的农民8农业劳动者（农林牧渔）9 军人/警察10 其他 跳至1.141.13 你以前从事过有报酬的工作吗？1 是 0 否 跳至1.151.14你第一次从事有报酬工作的时间是？年 月1.15 过去12个月，你的总收入为？（如果没有工作，则为各种途径获得的可供你支配的钱共有多少），元1.16你有宗教信仰吗？如果有是什么？0 无 1 佛教 2 伊斯兰教 3基督教 4 天主教 5道教6 其他 1.17过去6个月,你参加过朋友/同学聚会吗（例如，唱歌、跳舞、溜冰、聚餐）？ 0 没有 1 平均每月1次以下2 每月1
7、-3次 3 每月4次及以上 1.18过去6个月,你上网吗？如果上网，平均每周多长时间？1有，小时 0 没有跳至1.201.19过去6个月，你去过网吧吗？如果去过，平均每周去多长时间？1 有，小时 0没有1.20你是否看过黄色网站或色情书籍音像制品？0没有 1偶尔2经常 99不知道1.21你喝过酒吗？如果喝过，上月你有多少天喝酒？ 1有，天 0从不1.22你抽过烟吗？如果抽过，你最近七天抽了多少根？1有，根 0 从不 第二部分 生殖健康知识及信息导语下面，我们想了解一下你是如何获得生殖健康方面的知识和信息的。2.1a关于青春期的知识-比如男孩和女孩在十几岁时身体的改变（第二性征的出现）。你是从哪
8、里获得的？（可多选）首先由被调查者自己回答，对于被调查者没有提及的调查员逐一提示。被调查者自己说出用”P”标出，经调查员提示说出的用“O”标出2.1b最重要的来源是什么？（选前3个最重要的来源）2.1c 关于青春期的知识，你最希望从哪里得到更多的信息？ 1不了解2学校老师3母亲4父亲5兄弟/姐妹6其他家庭成员7同学/朋友8医生/护士9书/杂志10电影/电视11网络12宣传栏/板报13宣传册14药店15其他（具体是）2.1a信息来源123456789101112131415 2.1b最重要123456789101112131415 2.1c最希望123456789101112131415 2.2
9、a关于男性和女性生殖系统的信息比如女性卵子和男性精子从哪个器官产生的，以及怀孕（妊娠）是怎么发生的。你是从哪里获得的？（可多选）首先由被调查者自己回答，对于被调查者没有提及的调查员逐一提示。被调查者自己说出用”P”标出，经调查员提示说出的用“O”标出2.2b最重要的来源是什么？（选前3个最重要的来源）2.2c关于这一问题，你最希望从哪里得到更多的信息？1不了解2学校老师3母亲4父亲5兄弟/姐妹6其他家庭成员7同学/朋友8医生/护士9书/杂志10电影/视频11网络12宣传栏/板报13宣传册14药店15其他（具体是）2.2a信息来源123456789101112131415 2.2b最重要1234
10、56789101112131415 2.2c最希望123456789101112131415 2.3a关于如何与异性相处的信息，你都是从哪里获得的？（可多选）首先由被调查者自己回答，对于被调查者没有提及的调查员逐一提示。被调查者自己说出用”P”标出，经调查员提示说出的用“O”标出2.3b最重要的是什么？（选前3个最重要的来源）2.3c关于这一问题，你最希望从哪里得到更多的信息？1不了解2学校老师3母亲4父亲5兄弟/姐妹6其他家庭成员7同学/朋友8医生/护士9书/杂志10电影/视频11网络12宣传栏/板报13宣传册14药店15其他（具体是）2.3a信息来源123456789101112131415 2.3b最重要123456789101112131415 2.3c最希望123456789101112131415 2.4上学期间，你所在的学校
