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1、直肠癌,直 肠 癌 的 护 理,谁敢横刀立马，唯我彭大将军,中国棋圣-聂卫平,矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞 霍斯特（Houston）瓣 缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜,概念,是指发生在直肠齿状线以上至直肠与乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤。是大肠癌发生的最常见部位。 中医：锁肛痔,直肠癌是消化道恶性肿瘤中较重要的一类。直肠癌因其位置浅而易于诊断，但由于其位置深入盆腔中，范围狭小，且与肛门括约肌接近，因而不易根治，局部复发率高，多数手术不能保留肛门。,【生理】,直肠长12-15cm 在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续 沿骶骨凹面下降 至尾骨尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈 终于肛
2、门,前方 男性：膀胱 输尿管 尿道 女性：子宫 附件 阴道后壁,【病因】,（1）遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤 （2）癌前病变：肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等 （3）饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关,【病理】,（1）腺癌：最常见。 （2）腺鳞癌 （3）黏液腺癌：癌组织中有大量黏液。 （4）未分化癌：预后最差。,【播散途径】,（1）直接浸润 （2）淋巴转移 （3）血行转移 （4）种植转移,【临床表现】,（1）排便习惯改变； 排便不适、排便不尽感，肛门下坠 感，腹泻、里急后重等 （2）便血； （3）脓血便； （4）大便变细或变形； （5）转移征象。 三类： 直肠刺激症状、癌肿破溃症状、肠腔
3、狭窄症状,【检查】,（1）大便常规：普查初筛手段。 （2）直肠指检：诊断直肠癌最主要方法。 （3）癌胚抗原：预测预后和监测复发。 （4）肠镜检查：弥补视诊不足。 （5）病理切片：确诊手段。 （6）CT扫描：定性定位诊断。,【直肠指检】,（1）一般采用侧卧位或膝胸位，泌要时采取蹲位，使直肠下垂，增加手指摸及直肠长度。 （2）手指尽量伸向肠腔深处，必要时可嘱病人作排便状，增加腹压，以便扪及较高位之病变。 （3）围绕直肠壁周径检查，注意肠腔有无溃疡、结节或肿块。,（4）扪及肿块后，需了解肿块之下缘距肛缘的距离，最好能估计出距肛管直肠环的距离，以便选择手术方式。 （5）了解肿块与周围组织及脏器之关系。
4、 （6）检查后观察指套是否染血等异常。,【治疗】,基本原则：尽早外科手术。 手术关键：是否保肛。 手术方式：局部切除、直肠癌根治术。 其他方法：放疗、化疗、中药辅助治疗。,直肠癌,肠 造 口,造口后外观,术后1月造口皮肤正常,什么是肠造口 ？,肠造口是将一端肠管外翻，缝合于腹壁，做成一个开口。,利用自身的器官作为一排泄出口,以使体内排泄物能顺利排出之意,而肠造口即为俗称的人工肛门。 造口的目的主要：输出、减轻肠梗阻、保护远端肠道口的吻合或损伤、促进肠疾病的痊愈、肠道减压等。,肠造口,什么情况下需施行肠造口,1.癌肿：大肠癌,直肠癌 2.大肠或肛门先天性畸形 3.结肠,直肠,肛门等外伤性穿孔 4
5、.炎症性肠道病变 ，家族性结肠息肉病等,术前指导：,了解病情，病变部位，手术方式等； 手术前的准备有效执行； 心理护理,造口的定位-可视、方便,位置选择应在左腹直肌脐旁处 在腹直肌范围内。 需远离骨尖突出,皮肤皱摺,疤痕和引流管放置处。 易于触摸及观察的地方,以便日后患者自行护理. 肥胖病人造口不可做在下腹部,应选择肋骨缘下方二寸,肚脐斜上方处较佳,以防造口脱垂。,术后指导,1、观察造口及造口周围皮肤 造口：血运、高度、开口方向、造口大小； 2、预防术后并发症 造口坏死 皮肤与造口黏膜分离 造口缩陷 造口狭窄 造口脱出 结晶,饮 食,衣 着,沐浴和游泳,工 作,运动和锻炼,社交和旅游,性生活,
6、日 常 生 活 指 导 的 内 容,更 换,储 存,饮食原则,不宜食物,饮 食,饮食注意事项,饮 食,不宜食物,1、对肠道刺激性强的食物,2、易产气的食物,3、易产生臭味的食物,4、易引起稀便的食物,5、易造成堵塞的食物,饮食小贴士一,臭味： 多喝去脂奶或酸奶，食用含叶绿素高的绿叶蔬菜有助于控制粪臭,饮食小贴士二,胀气： 定时的饮食， 勿让肠道排空太久， 进食时，慢嚼和心情轻松等， 均有助于减少胀气,衣 着,不 需 要,最好避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口,我需要特别制作吗 ？,沐浴和游泳,我可以洗澡、游泳吗 ？,有了造口，并不代表从此会剥夺了你沐浴和游泳的乐趣 沐浴：无论用淋浴或浴缸沐浴都
7、决不成问题。沐浴时最好在底盘四周贴上防水胶布，免得水分渗入底盘下面。如果底盘已需更换，沐浴时，更可将底盘除下好好享受一下，中性肥皂不会刺激造口，造口没有贴袋，也不会有水分流入体内，不用担心 游泳：游泳时，则可用迷你便袋覆盖，造口袋粘贴件周围以防水纸胶保护，泳衣以一件连身式为宜 注意：不要用力擦洗造口或碰 撞造口,社交和旅游,人离不开友情，离不开人群，造口人士也是一样,肠造口者不是病人，更不是传染病人,只要您体力许可，掌握造口护理方法，就可以 进行正常的社交活动,鼓励参加造口联谊会，在这里您可以找到更多 的朋友，对您心理康复有积极作用,性生活,我还可以过性生活吗？,只要你有这方面的要求，你可以和
8、其他正常人一样 享受性生活，因为性生活对造口是无任何影响的,之前请您做好准备,1、做好造口的局部护理，如彻底清洁造口，佩带迷你型造口袋， 并可以用些除臭剂 2、要与你的配偶进行讨论和交流,如果因手术原因或心理障碍等引起性功能障碍，则有必要寻求医 生的帮助,直肠癌,直肠癌外科治疗新观念,近20年，随着社会经济和医学科学的发展，直肠癌外科治疗有了很大的进展。 1、首先，观念上从传统的根治肿瘤挽救生命为最终目标转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式； 2、其次，基于上述观念的转变，手术方式和技术亦发生显著变化； 3、再有，由于观念上的变化，谋求以手术为主的多学科综合治疗
9、已获得共识，放疗和化疗已成为直肠手术不可缺少的辅助治疗方法并取得明显效果。,第一个里程碑 腹会阴联合直肠癌切除术（Miles） 1907.1.7 第一例Miles手术 1908年 Miles第一篇惊世论文，报告12例，死亡率42% 1923年 Miles手术65例，死亡率9.5%，局部复发率29.5% 1950年 Miles手术5年生存率16.6%-37.5%，复发率50%左右 Bacon手术 1932 Dixon手术 1939,保肛手术,困扰,局部复发率较高 人工肛门 疗效不高,第二个里程碑全直肠系膜切除术 （Total Mesorectal Excision,TME）,Heald RJ 1
10、982年首先提出全直肠系膜切除。 目的： 彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。 手术特点： 锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。 效果： Heald 1992年报告152例直肠癌TME切除局部复发2.6% McCall 1995年汇总报告10465例直肠癌手术局部复发18.5%，其中1033例TME局部复发7.1%,新技术微创手术,微创手术是微创外科的一部分。不仅仅在于“小切口”，而在于比现行常规手术更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更良好的心理效应和更快的康复等。,
11、肠镜下手术 直肠腔内微手术 腹腔镜下手术 达芬奇机器人,腹腔镜下结直肠切除术 （Laparoscopic colorectal resection,LCR）,LCR始于1991年 优点：1.不需剖腹；2.术后恢复快；3.增加美容效果；4.减少术后肠梗阻；5.缩短住院日；6.降低住院费用。,LCR,腹腔镜手术在结直肠癌应用中亦不断发展,多孔 单孔 经自然通道 经自然通道内镜手术（Natural Orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES），其核心技术是通过身体自然存在的孔道建立手术入路将病灶切除或相关处理，体表无可见的创口。NOTES常用的自然通道有阴道、结直肠和胃等。,机器人,达芬奇手术机械臂系统,机器人,谢谢！,复习思考题,1、直肠癌病人的有哪些临床表现？ 2、造口病人饮食有何要求？,
