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1、欢迎光临 Welcome,ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会,the clinical treatment experience:multi-resistant bacteria infection in ICU,病例报告 Case Report,患者，男，53岁；主诉：车祸致全身多处伤3天，呼吸困难2天 。 现病史： 患者于2015.6.29因车祸致全身多处伤，伤后患者出现短暂昏迷。 紧急送往当地医院，急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术，术后患者复苏后拔管出现呼吸困难，行气管切开。 术后腹部引流管口大量胆汁渗出，为求进一步治疗转往我院。,病例资料,既往史： 8
2、年前有外伤性左下肢足部骨折史 。 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。 外院主要诊疗情况（6.29-7.1）： 头孢地嗪钠2.0g静滴q12h（6.29-7.1）预防感染治疗。 术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。,入科诊断,一、多发伤： 1.腹部闭合外伤：肝破裂修补术后、胆囊切除术后 2.胸部外伤：肺挫伤 双侧胸腔积液 多发肋骨骨折 3.左下肢开放性骨折石膏外固定后 4.全身多发皮肤软组织挫伤 二、并发症： 1.失血性贫血,7月1日入院时情况：,生命体征： T 38.5，未使用血管活性药，BP 136/78mmHg，HR 97次/分，Resp 21
3、次/分； 体查： 气管切开，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音； 右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出，敷料已渗湿。 肠鸣音弱，移动性浊音可疑阳性。,7月2日,双肺下叶部分膨胀不全，肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶，考虑肝挫伤可能性大，胆囊显示不清，胆囊窝区域高密度影，积血？,实验室检查： 血常规：WBC 11.5*10E9/L，NEUT 0.82，HGB 66g/L，PLT 68*10E9/L； 肝功能：ALT 411U/L，AST 171U/L，TB 40.3mmol/L，DB 30.0mmol/L； 氧和指数：210； 肾功能：正常。 淀粉酶：正
4、常,转入后处理： 继续呼吸机辅助通气； 继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h； 感染评估：完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。,7月5日,7月1日-5日感染指标,抗生素需要调整吗？,面临问题 1.发热原因：VAP？ 2.我们的抗生素需要调整吗？ 3.选择哪种抗生素？,VAP定义,HAP ：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 2 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,临床诊断,临床表现： (1)体温38 或10109/L或4109/L； (3)气管支气管内出现脓
5、性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 - 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦 头孢曲松/头孢噻肟 左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星 厄他培南,2013中国VAP指南： 病情改善通常需要48 72小时，此前不应改变治疗，除非病情迅速恶化(III)。 疗程第3天常可根据临床指标评估治疗有无反应(II),VAP：治疗后评估,ATS/I
6、DSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养
7、阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,7.1-7.5腹腔引流管周围大量胆汁渗出 ： 外科考虑肝脏创面渗漏，手术风险大，效果欠佳； 多次B超引导下腹腔穿刺抽取腹水,7月2日,7月9日,复杂性腹腔感染？ B超定位下腹水培养,复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections) ： 感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。 属继发性腹腔感染范畴。 并非单纯手术就能解决问题。 对抗感染药物治疗有着更高的要求。,2010年1月临床感染病杂志 美国复杂腹腔感染诊治指南更新,指南经
8、验治疗用药建议：,经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素。,注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h,7月5日抗生素调整：,7月6日,7月1日-10日感染指标,感染指标无明显好转,7月9日,7月9日,7月10日,万古霉素、利奈唑胺对比,Wakefield DS, Pfaller M, Massanari RM, Hammons GT. Variation in methicillin-resistant Staphylococcus aureus occurrence by geographic location and hospital ch
9、aracteristics. Infect Control. 1987;8(4):151-7 Yen-Hung Lin, Vin-Cent Wu High frequency of linezolid-associated thrombocytopenia Among patients with renal insufficiency. International Journal of Antimicrobial Agent 28(2006)345-351,组织穿透力比较,Bernstein WB, et al. Mechanisms for linezolid-induced anemia
10、and thrombocytopenia. Ann Pharmacother. 2003;37(4):517-20.,鲍曼不动杆菌血流感染,国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌） 2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4% 高危因素：导管留置,7.10拔除中心静脉置管及有创血压监测置管,耐药状况,头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7% 米诺环素次之为31.2% 亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.
11、6%) 细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h （7月9日）+利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g静滴q12h （7月10日）+哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h （7月10日）+米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）,7月9日、7
12、月10日抗生素调整：,肠粘连松解+胆总管切开+T管引流+胆道修补术： 术中见腹腔肠管炎性水肿，腹腔大量胆汁，横结肠系膜及大网膜胆汁浸泡后质地稍硬，颜色胆汁样变，左侧肝胆管较大破口，予肝胆管破口修补，放置胆总管置入T管引流，留置空肠营养管。 双氧水，甲硝唑生理盐水，蒸馏水依次冲洗盆腹腔，在文氏孔放置橡胶引流管和抗压引流管各一根，左肝下、盆腔引流管各一根。,7月10日外科手术干预：,7月10日-16日感染指标,耐药？合并真菌感染？,7月15日,选用哪种抗真菌药物？,7月17日,对于严重侵袭性念珠菌感染的肝脓肿患者而言，使用棘白菌素类药物是合适的。,1.Hebert MF, Smith HE, Ma
13、rbury TC. Pharmacokinetics of micafungin in healthy volunteers, volunteers with moderate liver disease, and volunteers with renal dysfunction. J Clin Pharmacol 2005; 45: 1145-52 2 Nguyen TH, Hoppe-Tichy T, Geiss HK et al. Factors influencing caspofungin plasma concentrations in patients of a surgica
14、l intensive care unit. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1006.,卡泊芬净在轻-中度肝功能不全患者中有良好的安全性。,注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h 利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g静滴q12h 哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h 米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g） +注射用醋酸卡泊芬净（科赛斯）50mg静滴qd（首剂70mg）,7月16日抗生素方案：,利奈唑胺0.6g静滴q12h,亚胺培南/西司他丁钠1.0g静滴 q6h,卡泊芬净 70mg 静滴 首剂，50mg 静滴 维持,头孢地嗪 2.0g 静滴q12h,
15、抗感染的过程,哌拉西林舒巴坦钠3.0g静滴 q8h,米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）,感染指标,泰能,斯沃,哌拉西林舒巴坦 米诺环素,科赛斯,头孢地嗪,感染指标,斯沃,泰能,哌拉西林舒巴坦 米诺环素,科赛斯,头孢地嗪,器官功能,7月2日,7月20日,双肺炎症较前明显吸收,7月9日,7月20日,双肺炎症较前明显吸收,7月9日,7月20日,肝脏挫伤好转 腹腔感染较前明显吸收,ICU内转归,循环稳定，氧合改善，脱离呼吸机； 感染指标继续改善； 肝肾功能稳定； 肠道功能逐渐恢复；,7月20日,ICU与肝胆外科的抗生素使用,8月7日,注射用亚胺培南西司他丁钠1.0g静滴q6h（7.05-7.
16、25） 利奈唑胺注射液0.6g静滴q12h（7.09-7.20） 哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h（7.10-25） 米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）（7.10-25） 注射用醋酸卡泊芬净50mg静滴qd（首剂70mg）（7.16-8.2） 口服氟康唑片剂2周,治疗体会,对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌应联合用药； 抗生素的选择应综合患者年龄；肝肾功能；本科室、地区病原菌及耐药情况；药代学/药效学等情况 外科手术干预及泰能、利奈唑胺、卡泊芬净的持续应用是控制感染的关键； 应采用临床指标评估初始经验性抗生素疗效；应当联合临床指标和微生物学数据调整经验性抗生素治疗。,谢谢聆听,
