《师承出师考核申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《师承出师考核申请表（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件 1传统医学师承出师考核申请表姓 名 性 别 民 族 出 生年 月籍 贯 出 生地 点参加工作时间 现从事主要职业学 历 学位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话(手机) 传 真 电子邮件地址 个 人 简 历起止年月 学习（工作）单位肄毕 业结 指导老师 姓 名指导老师单 位指 导 老 师 职 称指导老师工作年限指 导 老 师联 系 电 话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见签 名：年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日各市州中医药行政部门复核意见印 章 年 月 日省
2、级中医药管理部门审核意见印 章 年 月 日 1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4个人简历应从小学写起。附件 2传统医学医术确有专长考核申请表姓 名 性 别 民 族 出 生年 月籍 贯 出 生地 点参加工作时间现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话 传 真 电子邮件地址个 人 简 历起止年月 学习（工作）单位肄毕 业结 本人技术专长述评 县级卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日地、设区的市级卫生、中
3、医药行政部门审核意见印 章 年 月 日1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4个人简历应从小学写起。附件 3掌握传统医学诊疗技术证明证明人姓名 被证明人姓名 单位：证明人所在单位证明人电话 手机：证明人医师资格证书编号：被证明人技术专长评述以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。证明人签字： 年 月 日附证明人医师资格证书、医师执业证书复印件（A4 纸复印）附件 4 传统医学师承和确有专长考核汇总表 市州: 年 月 日序号 县区 姓名 性别 出生年月 身份证号 技术专长 工作单位临床实践技能成绩传统医学师承/确有专长考核备注：传统医学师承汇总表不填技术专长和临床实践技能成绩两栏。
