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1、腹膜透析非感染并发症,四川省医学科学院四川省人民医院 陈秀玲,内容,导管相关并发症 腹内压增高相关并发症 其他并发症,导管相关并发症,腹透管功能障碍 腹透管移位、导管堵塞 浅cuff外露 钛接头及短管脱落,管路堵塞,网膜包裹,短管及钛接头脱落,Cuff外露,管道受压,导管相关并发症反生位置,腹膜透析导管移位,原因 浮力作用：硅胶直管质量较轻 手术相关原因 腹膜透析导管置入位置不当。 腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当，腹透管过度弯曲易发生漂移。 脏器影响：便秘或腹泻等肠蠕动异常、膀胱充盈、网膜功能活跃 伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管。,腹膜透析导管移位,诊断 临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。
2、 腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。 辅助检查： 拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位（不在真骨盆内）。,腹膜透析导管移位,腹部X平片显示： 导管末端位于右上腹部 可见明显肠胀气表现,腹膜透析导管移位,预防 成功的腹透置管手术至关重要。 术前排空膀胱，置人导管时应避开网膜，并将导管末端置于盆腔处 注意导管引出时皮下隧道方向正确 根据导管类型选择恰当的置管位置 避免肠蠕动异常及腹腔压力增高 避免电解质紊乱导致肠蠕动异常 积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱 多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅 避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等。 避免反复牵拉腹膜透析导管。,腹膜透析导
3、管移位,治疗 手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜透析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透析导管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂移有效 适当增加活动 使用轻泻剂，保持大便通畅 及时排尿 若无效，需手术重新置管。但若未影响引流者，可暂不处理，继续观察,腹膜透析导管梗阻,原因 血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞 大网膜包裹，腹膜粘连 导管受压扭曲,腹膜透析导管梗阻,临床表现 腹膜透析液单向或双向引流障碍 腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛。 梗阻的临床表现差异很大，主要取决于堵管的部位。 腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时
4、均不通畅。 侧孔堵塞：腹膜透析液灌人时不受限制，而流出时始终不通畅。 网膜包裹：灌人时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关。,肠蠕动减弱,便秘是最常见原因 多为单向梗阻 处理 纠正便秘 增加食物中纤维成分的摄入、加强活动 通便及增强肠动力药物的使用 生理盐水灌肠,纤维蛋白阻塞,腹透液中有或无纤维蛋白凝块 可表现为单向或双向梗阻 处理： 加压冲洗导管 腹透液加肝素 尿激酶封管,网膜包裹,原因 新植入导管的生物不相容性 导管移位 网膜功能活跃，网膜过长,网膜包裹,临床表现 部分包裹可为单向梗阻，完全阻塞时表现为进出液体均困难 灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛,网膜包裹腹腔镜下表现
5、,网膜包裹,网膜包裹,处理 一般保守性治疗无效（增加活动,加压冲洗导管等） 手术导管复位: 外科直视手术复位 腹腔镜下复位 网膜过长可行网膜悬吊术或切除部分网膜,管道受压及扭曲,可为隧道内或体外的管道发生梗阻 出入液体均不通畅 手术构建皮下隧道时注意隧道中腹膜透析导管的角度和方向，防止导管扭曲 仔细检查导管体外部分是否通畅,浅cuff外露,术后数周及数月常见。 原因：隧道太短,出口处太松,肥胖患者脂肪消耗，严重营养不良,反复出口处及隧道感染 处理：切除浅cuff,钛接头及短管脱落,原因 未经常检查连接部是否紧密 处理 在近皮肤位置夹住Tenckhoff 导管。 消毒短管/钛接头和导管后用消毒纱
6、布包裹导管末端。 将导管末端与钛接头在碘伏内浸泡10分钟,更换短管,预防性使用抗生素。,腹内压增高并发症,疝 腹透液渗漏,疝,原因 各种原因导致患者腹壁肌肉强度减弱。 手术置管时选用腹正中切口。 腹直肌前鞘缝合不紧密。 腹膜透析时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使用。 患者营养状况差，切口愈合不良。 先天性解剖缺陷。 慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。 肥胖，多产妇,疝,Gloria et al，PDI.2003， 23, 249254,墨西哥142例PD患者随访5年结果,疝,诊断 临床表现 腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入时，局部膨隆更明显 如局部膨隆不明显，让患者站立或做一些增加腹
7、部压力的动作则疝突出更明显 如果没有嵌顿，一般可以回纳。 根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等。 辅助检查 超声检查可区别管周疝和血肿、脓肿等肿块。疝呈固体表现，其他则呈液体表现。 腹部CT可以明确并定位，见造影剂通过疝囊进入腹壁。 注意： 腹股沟疝行超声或 CT 时应包括生殖器，以便与阴囊水肿鉴别。,常见疝的类型,脐疝 多见于腹壁薄弱的肥胖、中老年和经产妇 疝内容物多为大网膜、横结肠和小肠,其他疝类型,股疝 经股环、股管从卵圆窝突出 腹股沟疝 鞘状突未闭是先天性腹股沟斜疝发病的解剖基础,疝,预防 避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。 选旁正中切口并严密缝合前
8、鞘。 避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。 术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，应在置管手术前加以修补。,疝,治疗 疝托、疝带缓解症状 手术治疗 外科手术、腹腔镜手术 术后减少复发的方法 术后停止腹透2周 低容量卧位腹透 APD 减少体力活动,腹透液渗漏,管周和腹壁渗漏 膈肌瘘,管周渗漏,原因 置管时腹膜荷包缝合不严密或损伤导管 腹透液注入腹腔后导致腹内压升高,管周渗漏,临床表现 液体从出口或管周流出。 腹膜透析液放入时尤为明显。 常发生在导管置人手术后。 实验室检查 渗液生化检查葡萄糖浓度明显高于血糖。,管周渗漏,预防 手术时荷包结扎紧密，可采用双重结扎，并注意避免损伤腹膜透析导管
9、。 置管手术后休息 12 周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析,治疗 引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少 24 48 h。 避免在渗漏的出口部位进行结扎以免液体会进入周围的皮下组织。 如果期间患者需要透析，可先血液透析过渡。 经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏可自愈，如果仍存在，应拔除导管在其他部位重新置管。 加强支持疗法。,管周渗漏,腹壁渗漏,原因 腹膜存在先天性或后天性缺陷。 手术时荷包结扎不紧，腹膜透析液渗出进入腹壁。 手术后合并有导致腹腔压力增高的因素。,腹壁渗漏,诊断 临床表现 腹膜透析液流出量减少伴体重增加。 腹壁局限性隆起水肿或皮下积液。 引流的腹膜透析液量常低于注人
10、的量，常易被误诊为超滤衰竭。 站立时体检会发现腹壁不对称。 腹部 CT 和（或）磁共振有助于明确渗漏部位。 腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期。,腹壁渗漏,预防 手术时荷包结扎紧密。 置管后休息 l 一 2 周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析。 避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。 减少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。,腹壁渗漏,治疗 常需要仰卧位透析。 透析时减少透析留腹容量和透析剂量或血液透析治疗。 上述方法无效时进行外科修补。,膈肌瘘,原因：膈肌缺损（先天性的或获得性的），腹内压增加 临床表现 表现腹透后出现胸腔积液,右侧常见 气促咳嗽及胸闷症状,抽出
11、胸水后仍增长迅速。 使用高渗透析液会增加腹内压从而使症状加重。 诊断： 胸水生化检查提示高糖 造影检查 美兰试验阳性,膈肌瘘,预防 避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。 避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。,膈肌瘘,治疗 暂停腹透，透析液本身作为一种刺激物，可引起胸膜粘连固定，部分患者在 l2 周后可恢复腹膜透析。 胸腔粘连：注入硬化剂(滑石粉、四环素) 膈肌缺损修补 胸腔镜手术 开胸修补膈肌缺损 改行HD治疗,其他并发症,腹痛 血性透出液,腹痛,原因 腹透液温度过高或过低，PH过低，醋酸盐等刺激引起化学性腹膜炎 灌液过快 透析管导管末端刺激 腹膜粘连,腹痛,处理 避免透析
12、液预热不当 减少不必要的高浓度给药 减慢腹透液输入腹腔速度 每次放液时留少许液体于腹腔 可加入碳酸氢钠提高透析液PH值 1%利多卡因2.5ml/L止痛 更换卷曲管,腰背痛,病因 腹透液引起腹内压增加和身体重心前移,站立时脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉负荷增加。 患者原有脊柱、椎间盘及骨骼疾患因腹内压增加脊柱力学改变易复发 注入腹透液时空气注入腹腔可致肩背痛 处理措施 急性发作时，卧床休息和止痛 一些患者可行低容量仰卧位透析 如为气腹所致可取垂头仰卧位或膝胸卧位 训练腹部和腰背部肌肉,血性引流液,原因 手术创伤，术中止血不彻底 女性患者外在性的子宫内膜异位，经血倒流，黄体破裂，卵巢肿瘤破裂 多囊肾及肝动脉瘤破裂出血 凝血功能障碍、血小板减少等全身出血性疾病 腹腔粘连带破裂出血,血性引流液,处理 淡血性透析液一般不需特殊处理。 1.5%腹透液2L冲洗腹腔，如颜色变淡不做特殊处理，避免使用抗凝药物。 出血明显使用止血药如立芷雪 1Ku iv q12h-q6h。 腹带加压包扎植管手术伤口，皮肤出口处出血可局部涂覆凝血酶500u再覆盖纱布止血或局部使用肾上腺素。 如透出液颜色进行性加深，甚至出现血色素和血压下降，应行外科剖腹探查寻找出血部位并止血。 如为妇女月经期，可观察，不予特殊处理。,谢谢,
