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1、健康城市发展历程、建设方法和评估机制澳大利亚维多利亚洲Deakin大学卫生与行为科学系卫生与社会发展教研室Evelyne de Leeuw 1981年，世界卫生组织欧洲成员国对“人人享有健康”38个目标的承诺,标志着欧洲卫生政策的一个转变。其后规划的行动纲领之一着眼于建立一种新颖的健康促进观点，即促进健康从健康行为的改变向更具有结构性和立足于政策的方法转变。这种新观点首先在渥太华健康促进宪章中提出（WHO & Health Canada，1986，De Leeuw，1989a），并最终促使雅加达宣言（WHO，1997）和曼谷宪章的出台。WHO健康促进的观点是在认识到健康是一种多种因素相互作用的
2、现象的基础上产生的，其中需要互相协作、社会行动和政策支持。 在上述的宪章和宣言中都明显包含了发展健康促进的陈述。对于WHO及“国际健康促进大会”的参与者来说，健康促进不只局限于行为的改变。正如第一次健康促进大会（发表渥太华宪章）会徽（图1）所显示的，健康促进应该以可行的、协调的和可持续的战略开始，朝着一个完整的、全面的和区域间相互交叉的健康观点而努力。图1：渥太华宪章会徽计划实行的范畴包括含有健康促进的卫生服务的重新定位，创造可支持性的自然和社会健康环境，同时寻求对于健康有益的社会行动和个人技能的基础。公共卫生政策的发展是健康促进的一个不可缺少的组成部分（在各个公共领域的政策都需要考虑项目计划
3、对健康的影响，De Leeuw，1989b）。为了证明这种理想陈述在真实生活环境下是可以实现的，1986年世界卫生组织欧洲区域办公室决定启动城镇健康促进计划。早在20世纪80年代，多伦多就开始实施健康城市项目，促使WHO选择都市地区开展该项计划。以Dule(1963)的学习班结果为基础，Dule和他的同事把城镇环境比作一个活的、自身健康的生物，只有当城市的居住环境卫生，才可能使其居民保持健康。WHO原本希望能有一些欧洲城市自愿作为其城市健康促进计划的试点，以尝试这项创新性的卫生举措。没有人能够预测或保证其结果究竟如何。但出乎WHO的意料，在第一次欧洲大会（里斯本，1986）上，很多城市志愿要求
4、参加试点。大约有三十个城市承诺要达到WHO野心勃勃的目标。而这已经超出了WHO基层组织机构所能应付的能力，因此建立了欧洲健康城市的资格认定过程，和一系列更为具体的、健康城市必须为之努力的标准。WHO健康城市的主旨是在“社会和政治事务中优先考虑健康”（Tsouros，1994），不仅仅在正式认定的城市，而是通过这些城市承诺与其它欧洲城市建立国家网络。截止1996年的世界卫生日（4月8日），全球大约有3000个城市通过各种途径加入了国际健康城市协作网络。到2005年，这个数字可以达到约4000个（图2）。Kenzer（1999）根据已开展该项目的城市中已有的报告资料进行了初步的汇总，在全球范围内总
5、结出了大量令人鼓舞的城市健康活动的范例。图2：参加国际健康城市协作网络的城市的估计数目世界卫生组织在欧洲区对于加入健康城市计划的城市保持着严格的入选标准。在第一阶段（1992-1996）、第二阶段（1993-1998）和第三阶段（1998-2002），申请的城市必须作出其“人人享有健康”和“健康城市”规划的政治承诺，适当地调配资源以确保项目办公室中有一名专职的计划协调员和其他辅助的工作人员，以及保证对制定当地卫生政策、达到既定目标的投入。在第一阶段中，最重要的目标就是确认城市健康现状。在第二阶段，被认定的城市即应该制定“城市健康计划”；到第三阶段，则开始制定“城市健康发展计划”，并开展更为严格
6、的内部、外部的监督和评估工作。对于被认定的欧洲健康城市，连续发展、不断完善的政策使其从确认健康现状进入“城市健康计划”阶段，最后进入“城市健康发展计划”阶段。“城市健康计划”是一份政策文件，包括总结健康现状、确认当前面临的挑战及其决定因素，以及明确各自所能发挥的作用。“城市健康发展计划”使得这个过程更进一步，在长期发展的基础上，确定发展的战略性目标，整合城市发展规划，可持续发展和公平性。然而，“标准的”健康城市并不存在。首先，每个城市都有其特定的历史和社会发展背景。更重要的是，全球3000个城市中每个城市在朝着健康城市发展的过程中，都和其他城市有着明显的区别。已被认定的欧洲健康城市是欧洲现有的
7、25个协作网络（包括1500个城市）中的核心；而每一个网络都是在各自的物质基础和意识形态下运行的。在WHO其他的成员国地区，也存在健康城市网络，在相当宽松的条件下相互间提供支持和信息。也有个别城市缺乏正规指导的市政管理机构所进行的孤立的、又不乏热情的努力（Krenzer，1999）。需要指出的是，在这些城市中，有些城市如：巴西的库里提巴将自身定位于“生态城市”，即使其没有参加WHO的计划，仍可以被看作是典型的具有WHO核心价值和理念的“健康城市”。有些人认为这是对WHO计划的一种削弱，而另一些人则利用这些例子来说明“傲慢的”国际组织也应该采取更具地方特色的行动。而对于我们来说，这种现象仅仅意味
8、着不论有无国际行动的参与，创新的城市健康方法都有着普遍的适应性。一、是什么联合起成千上万的健康城市？如果阅读一下全球健康城市计划的基本论述，就会发现虽然不同时期的解释有着一定的连续性，但其核心理念是不断变化的，从最初的4条（WHO/EURO，1998）逐步发展到7条（Ashton，1991）、3条（Werna et al，1998，p.18）、6条（WHO，1995，类似于“人人享有健康”的核心原则）或11条（Hancock & Duhl，1988）（图3）。图3 一个健康城市应当努力提供的11项品质二、健康城市的方法论在我们开始探寻建设健康城市相关的科学方法之前，我们需要首先讨论健康城市的方
9、法论。科学方法是与一定的参照框架（或称之为理论）相联系的。将其运用到健康城市的建设中去时，就意味着我们应该回顾和评估其概念基础，尤其是指导健康城市运作的设想。显然，并没有什么现成的“健康城市理论”。多年来，健康城市已经整合了多种方法来开展城市环境下的健康促进。例如，健康城市运动的一个指导原则（可在如Alma Ata宣言,WHO欧洲人人健康策略，和健康促进研究进展追溯到明显的陈述），即社会行动。有大量的理论方法涉及社会行动（撇开很多工作主要取决于是否有完成的能力不谈，近来这些行动更多地是受到社会资金和健康状况的影响）。通常，在社会行动领域，有三个不同的模型。每个模型均有利弊，它们的应用依赖于存在
10、的现象，如：政治体系结构（奉行自由主义的政府倾向于选择与社会民主政府不同的模型）、人口学特征（人群的整体社会经济状况高的地区倾向于采取与弱势人群不同的社会行动）和传统（北欧高福利国家通常会将社会因素纳入决策过程，这一点与中东欧的许多国家截然不同）。这种情况也不仅限于“社会行动”。对健康城市的其它基础，如：健康公平、可持续发展和有组织发展的方法（部门间联合行动、协调网络）及政策发展，同样是正确的。这其中的每一个领域都有大量的（理论的）概念，针对相关的不同基础背景划分出不同的模式。然而，一种我们称之为“Meta理论”的方法促进了健康城市计划的发展。该理论可以在包含其他理论内容的情况下，建立一个完整
11、的体系，即：“理论的理论”。多年来，经过WHO健康城市发展计划的各个阶段，Meta理论已经得到发展，从第一阶段（1986-1992）宽泛的“论证项目”方法到展示自身加入健康城市网络的能力和达到一整套认定标准能力的系统（第三阶段，1996-2002）。事实上（我们在后面还会再谈到这个问题），第三阶段的认定标准构成了监督和评估框架MARI的基础，这也是在和加入协作网络的城市密切磋商中建立起来的。然而，我们认为健康城市的meta理论比欧洲WHO项目在不同时期建立的特定项目指标更为重要。同样地，这种meta理论也与WHO项目官方领域外的健康城市也相关。图4展示了meta理论框架。图中meta理论的3个
12、主要组成部分为：健康的远期和近期决定因素、健康的远期和近期干预因素和已知的影响。在决定因素领域中，其本身的环形和其上方的“制度”是重要的组成部分。在此并不想过多地延伸探讨健康的决定因素，读者可自行参考某些论著，如Wilkinson & Marmot（2002）或者Berkman & Kawachi（2001）。该模式理论上认为生活方式、遗传/人类生物学因素和环境在决定人群的健康时并不是起着同等重要的作用。对于每一个不同的人群来说，健康都受到上述决定因素不同组合后综合作用的影响。在很大程度上，观察和测量到的某个决定因素对于健康的影响程度都是特定环境下现有体制作用的结果。使用“制度”这个单词有利于
13、澄清某些问题。制度主要是指创造、实行、保持并使普通知识的综合形式合法化的秩序体系。制度被赋予了稳定一个社会的任务，也就是在Burke（1969）所称的一种构成的行为中体现出来的，即制定解决社会问题必要的规范标准。Hannah Ahrendt（1970）更进一步认为，制度就是人民和思想的一种载体，可以尽力实现人类意志的普遍表达。制度也会对不同的健康干预措施产生影响。在传统的健康决定因素观点中，“卫生保健”的作用（有时称为“卫生系统”）是处于和生活方式、遗传/人类生物学因素以及环境因素相等的地位（例如Lalonde报告，1974）。我们可以认为上述四个“决定因素”有着性质上的区别。虽然卫生保健过程
14、会影响健康状况，但与其他三个因素相比较，其作为指导原则的性质使其干预作用更有目的性。在许多国家，为了促进个人和社会健康，卫生保健服务的提供（或卫生系统的维持）理所当然地是一种“默认设置”。然而，我们却发现很多市政当局并没有能力提供医疗服务（Green，1998）。在健康城市概念中，越是短期的健康干预措施被认为越重要。其中包括社区的有机构成和社会的发展，组织机构和基层建设，以及政策的发展。这又再一次明确地表明，任何一个特定的人群健康问题都对应着一个在该环境（城市）中能发挥最佳效果的干预措施的组合。鉴于健康城市Meta理论的主要原则之一就是“在社会和政治事务中优先考虑健康”，因此上述三个方面的发展
15、就成为确立相应议事日程所依赖的支柱。健康城市Meta理论图示的第三个方面就是“已知的影响”。在此我们必须利用不断扩大的循证健康促进的知识体系。英国卫生发展署（现称国立卫生和临床保障研究院，NIHCE）的综述the Cochrane Collaboration in Public Health Promotion和荷兰国立健康促进和疾病预防研究院的PREFFI（Molleman，2005）都提供了有效干预措施的种类。国际健康促进和教育联盟（IUHPE，2000a，2000b）发表报告，就20年来卫生、社会、经济和政治对健康促进影响的证据进行了评估。总的来说，上述结果均显示适当结合的长期的干预措施
16、能对人群的健康产生广泛、持续的效果；而短期的干预措施（健康宣教、卫生保健）在花费相对较高的情况下，能获得更集中的健康收益（通常是疾病、性别和年龄特异性的）。然而，比例越高（决定因素和干预措施中结合越多的长期因素），相关的方法学也就越复杂。这也产生了新的问题：对于健康城市行动有效性的争论（“政策的发展为健康促进做出了哪些有效的贡献？”）以及健康城市研究方法学的建立。图4 健康城市meta理论：健康的远期和近期决定因素、健康干预和已知的影响三、健康城市研究的方法论在这一部分我们主要解决两个问题。首先，我们希望确立一个不考虑与地区、国家或国际法律和道德规范相关的、普遍可行的健康城市研究方法学观点；在某些国家，国家或地区当局需要地方政府制定公共卫生计划，建立独特的与健康城市研究相关联的指标体系。每一个地方取决于现有的能力和传统，其要求都不尽相同。更为重要的一套要求就是加入WHO欧洲健康城市计划的认定标准。这些都促进了一系列工具和方法学的
