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1、一例脑梗塞患者的护理,病理,脑梗死（cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke,CIS),是个种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织缺血缺氧而产生的局限性坏死或软化，出现大脑相应区域功能障碍的症状和体征。临床常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism)是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍,病因,脑血栓的栓子来源不同，可分为心源性：为脑栓塞最常见的原因，多见于慢性风湿性心脏病，特别是二尖瓣狭窄合并心房纤颤时易发生;其它见于心肌梗死、亚急
2、性细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂、先天性心脏病、心房粘液瘤和心脏手术等非心源性：多为动脉粥样硬化斑块和附着物脱落；少见的有癌细胞脱落、脂肪栓、气栓等来源不明：少数患者经详细检查仍找不到栓子的来源,发病机制,栓子随血流进入脑循环，突然堵塞动脉，侧枝循环难以迅速建立，因此引起相应供血区的急性缺血；同时伴有血管痉挛、故发病时缺血的范围较广。当血管痉挛减轻或局部酸中毒致血管麻痹使血管扩张，栓子向远端移动以及侧枝循环的建立，可使缺血范围缩小，症状减轻。但由于闭塞远端的血管已有缺血性改变，血液可自病变血管漏出，进入原缺血梗死区，形成出血性梗死。,护理评估,患者的一般情况 姓名：某某 名族：汉 性别：女 婚姻：
3、已婚 年龄；59岁 文化程度：高中 职业：退休 发病气节：冬至 入院时间：2012年1月1日,健康史,患者既往高血压病史数年，脑梗塞病史三年余，脑出血史2年，冠心病史不祥，否认糖尿病，肝炎结核等传染病史。否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史，生于天津久居本地，无烟酒嗜好。患者已婚，育有一女，老伴体健，家庭和睦，有医疗保险，无住院经济顾虑。,身体状况,患者入院前2月余出现神志不清，处于昏迷状态中且间断发热，体温最高至38度9 ，时有咳嗽咯痰，痰白质稀薄，可自行咯出于我院住院治疗，期间查脑CT,双侧基底节及右侧枕叶梗塞伴软化灶，左侧小脑及脑干梗塞灶，脑白质稀疏，脑萎缩。胸CT示双肺纹理增多，考虑
4、两肺下叶炎性病变。,入院查体,患者主因神志不清伴间断发热咳嗽2月余，四肢抽搐2小时，于2012-1-1 上午10:10收入院。入院后给予患者护理查体T:37.0度 HR：68次/分 R:23次/分 BP:110/62mmhg 患者神志不清，处于昏迷状态，发育正常营养中等，全身皮肤黏膜及巩膜无见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅及五官无畸形，双侧瞳孔等大等园，直径左：右3.5mm：3.5mm，对光反射弱，双眼可见水平眼囊，唇甲微绀，无明显口角歪斜，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，双侧呼吸音无，双肺可闻及少许痰鸣音，HR：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾未及
5、肿大腹软，触之，患者无痛苦表情，腹肌无紧张，肠鸣音存约1-2次/分，下肢水肿（），四肢肌张力稍高，右足拇指甲可见0.5cm0.5cm青黑色，双巴氏征（）。,实验室及其他检查,胸CT 头CT同前，心电图正常，窦性心律 痰培养铜缘假单胞菌，大便回报黄软便，未见异常，潜血阴性。 凝血、心梗快速、乳酸、BNP均正常，D-二聚体0.4mg/L 血气分析 PH 7.44 PCO2 51 PO2 89 BE 8.5 HCO3- 34.1 BB 54.8,诊断,多发性脑梗，症状性癫痫，高血压3级,护理诊断,躯体移动障碍 与脑血管闭塞，脑组织缺血 、缺氧导致肢体瘫痪有关 自理能力缺陷综合症 与脑血管闭塞所致肢体
6、瘫痪，活动能力丧失，意识障碍有关 语言沟通障碍 与病变累及大脑优势半球，语言中枢受损有关 废用综合症 与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关 坠积性肺炎 与长期卧床、呼吸道分泌物引流不畅、误吸等有关。,护理目标,患者意识障碍减轻 无严重并发症或及时得到发现或处理,护理措施,遵医嘱给予内科护理常规，一级护理，记出入量，保留尿管定期开放Q2h，密切观察意识，瞳孔，体温，脉搏，呼吸血压变化。持续氧气吸入。保留胃管，流质饮食。苯巴比妥100mg,imBid抗癫痫治疗。丙戊酸钠片Q8h口服抗癫痫治疗。,护理措施,休息与体位 患者昏迷头偏向一侧，或取侧卧位，利于唾液和呼吸道分泌物流出。各项护理操作如翻身
7、，吸痰，鼻饲等动作均需轻柔,病室环境 应保持安静，避免声，光刺激，限制亲友探视，使患者得到充分 的休息,饮食鼻饲 能全力（1：1.5）1000ml经胃管泵入 给予高热量，富含维生素，补充足够的水分。遇呕吐反流呛咳时应暂停进食，以防窒息和吸入性肺炎,大小便护理 及时清理大小便，更换衣褥，保持会阴部皮肤清洁，留置导尿做好相应护理。保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂,保持呼吸道通畅 及时清除口鼻分泌物和吸痰，以防误吸。定时翻身拍背，做好口腔护理,患者出现持续发热。应予物理降温，头部置冰袋或冰帽，身下置冰毯,基础护理 病室应保持清洁卫生，室内温度不宜过高，保持在1822。湿度(6010)%，通风良好
8、，减少人员流动，避免噪声及强光刺激；冰毯及冰帽降温时，同时进行心电、血压、呼吸、脉搏、血氧、体温监测2。对照组采用局部冰袋、冰帽降温、每隔30 min行擦浴。患者由于高热代谢增加，消耗体内大量糖、蛋白质、脂肪和维生素；应做好营养支持，可采用鼻饲高能量流质，并适当增加水分的摄入，同时也可静脉补充蛋白质、脂肪、水、电解质和维生素。 3.2 冰毯机的运行观察 冰毯机运行过程中，护士要随时观察主机运作情况。如管道是否通畅，主机是否工作等，发现异常及时处理，要保证患者体温平稳地降至正常3。 3.3 体温调节护理 肛温和鼻腔温度保持在3235比较安全，过高则达不到降温的目的。因此在护理患者时要严密观察降温
9、仪工作，严禁忽高忽低，并防止治疗过程中患者发生寒战。寒战时耗氧量可增加100%300%，并产生热量，对降温不利。复温时多主张自然复温。 3.4 呼吸系统护理 急性脑卒中亚低温状态下，患者的自身抵抗力降低，易并发呼吸系统感染，以肺部感染最为常见，特别是气管切开后更易发生肺部感染。因此，必须加强呼吸道的管理，严格气管内吸痰的无菌操作，做好呼吸道的湿化和雾化，并定时翻身叩背，以利于痰液排出，防止痰痂形成和呼吸道干燥出血，保持呼吸道通畅。 3.5 循环系统护理 ICU中危重病人各脏器功能减弱，大多合并多种疾病尤其是心血管疾病，在使用冰毯及冰帽时，体温降低导致血管收缩、血容量下降、心律失常等不良反应。因
10、此，病人降温时要持续监测心律、心率、血压的变化，发现异常及时记录并报告医生处理，必要时停用冰毯及冰帽。掌握冰毯及冰帽使用的适应证及禁忌证。加强心电监护。2例病人对冰毯及冰帽降温敏感，体温降得过低，护士未及时发现而导致病人体温不升，经停用冰毯及冰帽，并报告医生，进行合理复温后病人恢复正常。,3.6 抽搐、寒战的监测 ICU病人抽搐、寒战发生率较高，降温过程中如出现上述症状首先要排除其他原因(如癫痫)引起的症状，如发现是亚低温治疗原因导致病人体温下降过低而引起的反应，可先暂停冰毯及冰帽降温，然后加强四肢的安全保护，加盖棉被，但不可用热水袋，以免血管舒张带来不良后果。可遵医嘱给予一定的药物，合并其他
11、症状时也应对症处理，安全应用。降温过程应缓慢进行，预先可设定温度然后慢慢下调。 3.7 皮肤护理 降温毯置于患者躯干和臀部，皮肤温度较低，血管收缩，血液循环减慢，易发生冻伤和褥疮。因此，降温毯应铺于床单下，勿皱折，防止降温毯雾水渗湿，并及时更换，保持床单清洁干燥，且按时翻身、按摩，每小时翻身1次，翻身时检查皮肤有无发红、硬结，预防压疮及冻伤的发生4。另外，因头部置冰帽，翻身前后要检查冰帽是否移位，检查耳廓处皮肤是否冻伤，保证冰帽的使用效果和防止冻伤。亚低温治疗组无一例发生压疮及冻伤。 3.8 预防并发症 亚低温治疗可引起血压下降和心率减慢，呼吸减慢，排出减少或下降，故可发生呼吸性酸中毒、心律失
12、常、心肺并发症等5。患者体温过低( 35)时禁用冰毯，否则会加速机体呼吸、循环、代谢减慢甚至终止而导致死亡4。因此在行亚低温治疗过程中要严密观察患者的心率、心律、血压等。一般行心电监护，通常心率维持在60次/min以上，血压90/60mmHg以上。对于老年患者或合并心脏病、高血压应更加重视，及时发现问题，及时解决。,巴比妥类药常按用药后睡眠时间维持长短而分类，长效类(巴比妥、苯巴比妥，6-8小时)、中效类(戊巴比妥、异戊巴比妥，4-6小时)、短效类(司可巴比妥，2-3小时)、超短效类(硫喷妥钠，1/4小时)。本品为长效巴比妥类药物，其作用机制为阻断脑干网状结构上行激活系统，使大脑皮层转入抑制，
13、随剂量的不同，可表现出镇静、催眠、抗惊厥等作用，小剂量镇静，中剂量催眠，大剂量抗惊厥。本品脂溶性低，故吸收缓慢，通过血脑屏障缓慢，服后0.5-1小时起效，可持续6-12小时，半衰期为24-96小时，吸收后分布脑组织内浓度最高，并能透过胎盘。本品吸收的65由肝脏代谢，有27-50原形从尿中排出。,临床应用：用于失眠、惊厥、麻醉前给药，癫痫大发作；有诱导葡糖醛酸转移酶活性及增加肝细胞Y蛋白的作用，用于防治新生儿高胆红素血症；增加胆汁量，使肝细胞排泄结合胆红素增加，用于肝内胆汁郁积性黄疸(药物性、特发性、妊娠性)。,禁忌症：(1)肝、肾、肺功能不全者慎用或禁用。 (2)血紫质病禁用。支气管哮喘、呼吸
14、抑制及卟啉病患者禁用。 (3)有过敏皮疹或巨幼红细胞性贫血时立即停药。,不良反应:常见为困倦、头晕、乏力、精神萎靡不振和宿醉症状。本类药物尚可出现过敏反应，如皮炎、红斑，严重可出现皮肤疱疹、剥脱性皮炎及哮喘等。久用可产生耐受性和成瘾性，长期服用可致骨质软化，孕妇长期服用可使胎儿成瘾。 注意事项 (1)注射剂为钠盐，临用时以注射用水或生理盐水溶解成10浓度，其水溶液不稳定，应临用前配制。 (2)注射液不可与酸性药物配伍。 (3)静注速度不应超过60mg/分，过快可引起呼吸抑制。 (4)本品如长期应用，可产生耐药性，并可形成依赖性，突然停药可出现撤药综合征。 (5)长期治疗癫痫时不能突然停药，否则
15、可致癫痫发生，甚至促发癫痫持续状态。 (6)长期服用应随访血钙及碱性磷酸酶，有异常者应加服维生素D。 (7)妊娠期间服用本品，新生儿可发生低凝血酶原血症及出血，可用维生素K治疗及预防。 (8)本品为肝药酶诱导剂，与肝药酶抑制剂或单胺氧化酶抑制剂合用，能减慢本品代谢，使作用增强，故合用时应适当减量。与口服抗凝药(双香豆素等)合用，可降低后者疗效，与口服避孕药或雌激素合用可降低避孕药的可靠性，与皮质激素、洋地黄类、三环类抗抑郁药合用均可降低疗效。 (9)与催眠药、全麻药、安定药、中枢抑制剂或单胺氧化酶抑制剂合用或饮酒，均可相互增强药效，增强中枢抑制作用。 (10)尿液碱化可加速本品从肾脏排出。,护理评价,谢谢观赏,
