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1、 模板安装 报验申请表工程名称：淮南洞山中学 4#教学楼、阶梯教室工程 编号：致：安徽天翰工程咨询有限责任公司淮南分公司（监理单位） 我单位已完成了 （B 轴-F 轴交 1 轴-12 轴 ）基础垫层模板安装工程 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 模板安装工程检验批质量验收记录表承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）010601020101单位（子单位）工程名称 淮南洞山中学 4#教学楼、阶梯教室工程分部（子分部）工程名称 地基与基础分部（模板安装）工程 验收部位 基
2、 础 垫 层施工单位 广西裕华建设集团有限公司 项目经理 王翰锋施工执行标准名称及编号 GB50204-2002施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监 理 (建 设 )单 位验 收 记 录1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / 3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 /预埋钢板中心线位置（mm） 3预 埋 管 、 预 留 孔 中 心 线 位 置 （mm） 3中 心 线 位 置 （ mm） 5插筋外露长度（mm） +10,0中 心 线
3、位 置 （ mm） 2预埋螺栓外露长度（mm） +10,0中 心 线 位 置 （ mm） 104预埋件、预留孔允许偏差预留洞 尺寸（mm） +10,0轴线位置（mm） 5 2 1 2 3 1 0 2 1 2 1底模上表面标高（mm） 5基础 10 -4 -5 8 6 5 2 9 4 5 3截面内部尺寸（mm） 柱、墙、梁 +4,-5不大于 5m 6层高垂直度（mm） 大于 5m 8相邻两板表面高低差（mm） 2一般项目5模板安装允许偏差表面平整度（mm） 5 2 3 4 5 3 2 1 0 2 4专业工长（施工员） 施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单
4、位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申请表工程名称：淮南洞山中学 4#教学楼、阶梯教室工程 编号：致：安徽天翰工程咨询有限责任公司淮南分公司（监理单位） 我单位已完成了 （A 轴-1 轴-12 轴）基础垫层模板安装工程 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 模板安装工程检验批质量验收记录表承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）010601020101单位（子单位）工程名称 淮南洞山中学 4#教学楼、阶梯教室工程分部（子分
5、部）工程名称 地基与基础分部（模板安装）工程 验收部位 基 础 垫 层施工单位 广西裕华建设集团有限公司 项目经理 王翰锋施工执行标准名称及编号 GB50204-2002施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监 理 (建 设 )单 位验 收 记 录1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 主控项目2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / 3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 /预埋钢板中心线位置（mm） 3预 埋 管 、 预 留 孔 中 心 线 位 置 （mm） 3中 心 线 位 置
6、（ mm） 5插筋 外露长度（mm） +10,0中 心 线 位 置 （ mm） 2一般项目 4预埋件、预留孔允许偏差 预埋螺栓 外露长度（mm） +10,0中 心 线 位 置 （ mm） 10预留洞尺寸（mm） +10,0轴线位置（mm） 5 3 1 3 3 1 3 2 1 2 3底模上表面标高（mm） 5基础 10 2 -5 6 6 5 7 -3 4 -5 3截面内部尺寸（mm） 柱、墙、梁 +4,-5不大于 5m 6层高垂直度（mm） 大于 5m 8相邻两板表面高低差（mm） 25模板安装允许偏差表面平整度（mm） 5 5 3 2 2 2 2 1 2 2 2专业工长（施工员） 施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
