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1、临床医学人文论文 在当下医学人文正滑向空壳化如果它无法融入临床路径和制度就无法根植于临床大夫的观念与行为推动医学人文关怀从自发走向自觉怎样认知医学人文关怀的临床价值如何推动医学人文关怀走进临床在观念拓展与路径选择方面都存在诸多误区与误解也存在许多待开垦的领域和开发的机遇需要我们着力去批评、去建设 1.临床医学人文的困境与原因 在很多人心中医学人文关怀只是一份理想的职业姿态一种美好的情愫一场职业自新运动一个反抗职业傲慢、冷漠的温暖呼吁既不具备扎实的学理建构也无法成为行动逻辑更谈不上内化成为一种职业人格无法根植灵魂于是医学人文关怀的实践遭遇到“叶公好龙”式的尴尬境遇需要我们花气力去理顺人文关怀体系
2、中的矛盾与困惑 无需指责社会人文氛围造成这种局面的根本原因是医学人文关怀的交叉与边缘定位它本是一种职业服务却被当作“买送”的赠品原因是它既在技术(药物、手术)外又在技术中（谈话、抚慰）渗透、内化、融会在技术服务的流程与细节之中最为核心的因素是人文关怀游离于实证的科学真理谱系也无法归属于医疗技术规程常常被排斥在诊疗价值之外或者勉强承认其辅助价值 无疑人文关怀是技术后服务、价外服务既是基础服务又是升级服务、超值服务既是世俗关爱又是神圣至爱人文关怀是高端服务品质的体现、服务人格的外化必须在行业内树立起对医疗高端服务品质、服务人格的关注与投入在全人医学的价值谱系中人文关怀意义重大技术服务着眼于患病的躯
3、体（病灶）是专业知识的效能化、人文关怀着眼于蒙难的人直指心灵、情感、意志是苦难的救赎 随着一些资深临床学家的积极倡导和推进医学人文关怀意识在不断复萌与回归更多的医院管理者和中青年临床医生逐渐加深了对医学人文关怀的价值认同形成许多共识譬如医学人文关怀意识和制度安排是高端服务业的基本诉求是患者顺应性、满意度、忠诚度的基石；医学人文关怀制度安排是医院医疗风险防范的隔离带是医患冲突的减压阀医患关系不再只是利益共同体还是情感一道德共同体价值共同体；医学人文关怀能力是现代医院竞争战略中的软实力与巧实力是品牌竞争的致胜绝招；医学人文关怀效应是医患双方技术、金钱崇拜的清醒剂是和谐医疗关系的润滑剂；医学人文关怀
4、氛围是医生职业尊严的保证是医生职业幸福的内在源泉 要从根本上纠正轻视临床医学人文的倾向必须厘清人文关怀与技术服务的关系一种特殊的关系即互洽性与互斥性并存一方面它是现代医疗的两翼两个翅膀舞起来才能飞得高、飞得远；另方面人文关怀与技术服务之间存在互斥性技术主义的中立、客观原则与行动逻辑常常排斥情感、意志的介入高技术崇拜意识滋生了人们对临床人文能力的鄙视与漠视其次还要防止临床医学人文的过度技巧化倾向（技术思维惯性）沟通就常常被定格为技巧沟通是一种人格而非一门技巧嘴热心冷的沟通不是温暖人心的人文关怀而是一份虚以委蛇 要切实推进临床医学人文需要化解各种推进瓶颈一是人文服务的高端性、奢侈性（高代价、低支付
5、悖论）一般而言人文关怀是医生良好职业素养的冰山之尖其冰山底座是服务主体的高素质包括同理心（同情心）、悲悯之心、敬畏之心需要高洁服务人格的锻造二是人文关怀具有高代价特征包括无法定价的体面、尊严呼唤优雅的环境优渥的供给医患之间有优裕的交流、陪伴时光能从容应对各种身心波澜三是人文关怀还具有计价、定价、支付的模糊性无法衡量支付与收益使得服务主体的高代价无法得到补偿四是当下医生职业生活中稀缺的是从容性过度饱和、过度忙碌的医疗境遇无法施展开来（鞭长屋窄）医院陷入越忙越乱、越忙越糟的怪圈五是缺乏规范化、操作化的人文流程设计以及人文评价的非标准化：服务对象感受的差异性（高落差）部分服务对象高度敏感另一部分则相
6、对麻木评价与回馈信息混乱六是医疗服务主体的高素质需要巨大的隐形投入具备良好的身心灵训练能够开启心灵关爱的窗口建构关爱的话题具备强大的人格魅力具有高超的人际抚慰能力 很显然仅仅从管理、制度及操作层面去认识临床人文关怀的价值是远远不够的还需要从观念层面对其哲学、伦理、思想史的价值基线进行深入诠释从而重新审视医学的价值与张力包括真相与真诚、真理与真谛知识与信仰、知识增长与精神发育、科学与人学、技术与人性、确立非技术手段的价值权重认识到语言的抚慰、故事的启迪、观念的隐喻跟手术刀、药片一样重要有时比它们更重要认识到照顾比治疗重要陪伴比救助重要治疗、救助的窗口小而窄照顾、陪伴的窗口大而宽医学无法包治百病但
7、可以通过照顾、陪伴关爱百人情暖百家安顿百魂认识身一心一灵、知一情一意、救助一拯救一救赎（救渡）的递进关系树立更高的救治目标让医患双方都意识到医学人文关怀不仅只是悲悯、怜爱医疗关怀中仅有爱是不够的要帮助病患确立新的生死观、疾苦观、医疗观对疾苦、死亡心存敬畏坦然接纳对诊断、疗效合理期待对医学、医院、医生给予充分的尊重 观念的更新也包括医生、护士的同理心与悲悯心的有效培育夯实医患情感一道德共同体的基石教导医生走出短视与管状视野风物长宜放眼量超越医患间利益共同体的羁绊跳出利一害、得一失的算计走向是非、清浊、MedicineandPhilosophy,Sep,Vol.34,No.9A,TotalNo.4
8、84荣辱的价值考量通过舍来谋得通过利他来实现利己通过有品质的伦理生活帮助医护人员重建职业神圣培育恻隐之心、羞耻心、敬畏心认同生命的神秘与圣洁疾病存在着难以揭示、解读的偶然性、或然性与不确定性大脑是一个灰箱痛苦无法显影灵性无法还原 深究起来孟子所言的“恻隐之心”是一种与生俱来的悲悯意念表现为对于痛苦的不忍但不是行动主义的同情心（同理心）属于前同情阶段恻隐的归宿有二：一是穿越个体苦难的体验情不自禁抵达同情与共情因此没有经历过苦难的同情心是值得怀疑的二是计量利害与得失克制不忍情已自禁走向隐忍（意志与苦难的冲撞接纳淡漠人性的麻木良知的遮蔽）甚至背弃恻隐、割舍人情与人性（情已遁形）走向残忍(人性与苦难的
9、冲撞人性的异化淡漠一冷漠一残忍）在当下走向淡漠、冷漠继而导向残忍的机制有三：一是社会道德整体下坠趋势的强大裏挟；二是精神生活的荒芜灵魂的麻木（魂飞魄散、失魂落魄）；三是个体对忧患、苦难的本能逃避（软弱与自私）在许多临床场合恻隐之心消逝于“真理”的锉刀之下磨灭于求真务实的拉锯之中恻隐的消失之日就是冷漠的诞生之时 恻隐何以磨灭冷漠何以成为合理客观主义、证据主义、数学崇拜、大样本崇拜等意识过度膨胀难辞其咎最终导致了理论化、精致化、建制化的冷漠冷漠是客观、中立、循证的别称理论性（还原论、统计学）让冷漠富有学术底气建制化（循证思维模式）让冷漠有了制度底气其中证据主义对人类苦难的碾压与诘难首当其冲谁的疾苦
10、、谁的苦难还原成谁的症状谁的证据一切拿证据说话若不可言说、不可测知或不存在、或只是幻象的存在苦难者抑或是诈病者临床上一位主诉“悲痛欲绝“的失恋青年就被只认客观性的医生指认为诈病者 恰恰是对客观主义、证据主义的临床反思孕育了一位批判者、开拓者叙事医学 2叙事医学：医师领衔的临床人文突围 年1月美国哥伦比亚大学长老会医院的丽塔?卡蓉(CharonR.)在内科学年报上发表“叙事医学:形式、功能和伦理”一文首次提出叙事医学（narrativemedicine)的概念这篇文章带有明显的感性与体验的色彩只是介绍了她个人运用叙事写作理解患者与患者一同找寻最佳治疗方案的经历并述说了临床叙事写作的分类与功能2年
11、10月卡蓉又在美国医学会杂志上发表“叙事医学:共情、反思、职业和信任的模型”一文对叙事医学做出了定义:叙事医学在于建构临床医生的叙事能力(具备叙事能力的医生开展的诊疗活动即符合叙事医学的范式）它是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和自我行为的反思其核心是共情与反思3 叙事医学包含一定的先锋性如果把医学视为当代文化的一部分这不过是人文、社科领域认知变迁影响下医学发生的叙事学转身对于迷信客观主义、证据主义的人来说叙事医学是革命性的因为叙事医学将文学虚拟虚构的方法与价值引入医学挑战了实证主义的传统拓展了以求
12、真务实为基本诉求的坚硬的医学实证价值构成与循证医学的互补 为何要引入文学（虚构）的价值叙事医学进行了辩护其一是虚中寓实医学中虚实并非孑然一身截然对立生命的故事有虚（虚构）有实（纪实）即使故事是虚构的但它给我们的感动与温暖是的给我们心灵的抚慰是的受伤的灵魂被救赎的境遇是的情感化、心灵化的医疗祈求文学的介入人的医学大大超越了技术主义与实证主义的半径与尺幅其二是丰富的临床意象与证据主义之间存在着“大脚小鞋”的局促技术的医学排斥故事（虚构）也排斥了情感与灵性因此临床思维中仅有实证是不够的移步到全人医学的视野中身一心一灵知一情一意的认知半径才更人性必须冲决实证主义的藩篱 叙事医学意在寻求技术与人文互洽将
13、观察视域与体验视域科学视域与人性视域疾病关注与生命关怀统一起来强化知一情一意（信息、知识、技术交流一情感交融一意志交映）身一心一灵（躯体一心理一灵魂）的整体互动叙事医学将大大丰富医学人文关怀的内涵引入情感的爱、心理的疏导、抚慰、灵性的觉悟、安顿但人们在顺应与接纳死亡时爱和抚慰是单薄的需要意志与信仰的支撑倡导情感、灵性关爱不是临床医学求真务实信念的全面颠覆而是生命特别时期、医疗特别节点的反思与张望此时开启灵性空间有益于人性的理解与导入在心灵深处与患者相遇同时有利于矫正技术主义、拜金主义的偏失 叙事医学剑指医学的现代性危机随着慢性病时代的来临现代医学（技术主义）从无所不能滑向力不从心技术、金钱无法
14、抵达灵性与灵魂的视域方法学层面还原论屡遭质疑情感、灵性的世界无法还原数学(统计学）崇拜的消解质性研究的兴起证据主义受到挑战：叙事医学的兴起讲故事补充找证据痛苦无法显影叙事医学还将医患冲突的反思推到新的伦理高度医患之间必须缔结精神共同体、情感一道德共同体而非只是利益共同体医患之间应该入情一入理气顺一情投继而神依一魂安才能坦然承受现代医学越来越大的诊疗风险与代价 在丽塔?卡蓉那里叙事医学旨在从生活故事中寻找疾苦与救疗的意义它重视人的情感、体验和主观诠释叙事的世界是一个富有人文关怀和情感魅力的领域叙事内容再现叙事者的疾苦观、生死观、医疗观是叙事者信念、思想、意图所建构的另一种因此叙事医学必定超越/穿
15、越客观主义与证据主义打通疾病与疾苦观察与体验躯体与心灵的区隔 叙事医学中所指的叙事方法包括精细的阅读（精读closereading)与反思性写作(reflectivewriting)由此重新审视医学的四对基本关系：医生与患者、医生与同事（医生）、医生与社会、医生与本我（医生职业角色与非职业角色的自我）目的是与病中的患者实现共情同时能不断地反思（批判性思维）、优化医生的诊疗思维、实现职业自省（涉及伦理、目的性思考）以这种开放的、自我省思的姿态来建构医生的伦理与精神生活4 随后阿瑟?克莱曼主张将疾病（disease)与疾痛(illness)区分开来因为这是两个不同的世界一个是医生的世界一个是病人的
16、世界；一个是被观察、记录的世界一个是被体验、叙述的世界；个是寻找病因与病理指标的客观世界一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界借以批评当下的临床路径只有病没有人；只有公共指征没有个别镜像；只有技术没有关爱；只有证据没有故事；只有干预没有敬畏；只有告知没有沟通；只有救助没有拯救（救渡）叙事医学注重植根于临床开辟了平行病历（parallelchart)(后递延到平行决策）的双轨临床书写范式以协调技术与人文医生决策与患者感受的关系推动医学人文从观念倡导到制度安排流程再造使得医学人文不在漂浮有了临床程式和评估指征平行病历是卡蓉在临床教学改革实践中引入文学叙事的理念和方法要求医学生推行的床边叙事为接诊的患者书写一份与普通病历迥异的人文病历通过患者形形色色的疾
