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1、甲亢药物治疗 10 大关键问题山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华抗甲状腺药物、放射性 131 碘治疗和甲状腺次全切除手术是甲亢的三大治疗方法。其中，药物疗法以其疗效确切、简便无创、并发症少、不会造成永久性“甲减”而在临床上应用最广。不足之处是此法疗程长，停药后容易复发。下面就药物治疗涉及的一些关键问题简述如下：适宜药物治疗的甲亢病人药物治疗甲亢的适应症有：病情较轻、甲状腺肿大不严重者；年龄在 20 岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重的心肝肾等病症而不宜手术者；手术后复发且不宜用放射性 131 碘治疗者；放射性131 碘治疗后的辅助治疗者。抗甲状腺药物的特点硫脲类药物是治疗甲亢的基本药物，临
2、床上常用的药物有丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MM） 。其作用是：此类药可抑制甲状腺激素的合成，但对已合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻止甲状腺激素的释放。因此，服此类药后需要过 12 周，待甲状腺内储存的激素消耗至一定程度后方能见效，而要将高代谢状态降至正常水平则需要 48 周；丙基硫氧嘧啶可在外周组织抑制甲状腺素（T4）转变为活性更高的三碘甲状腺原氨酸（T3） ；硫脲类能改善机体的免疫功能，抑制甲状腺刺激性抗体（TSAb）的产生，提高甲亢的长期缓解率。丙基硫氧嘧啶的半衰期仅为 2 小时，药效短，故需每日服药 3 次；而他巴唑的半衰期为 46 小时，作用可维持小时，故可将全天药量于早晨一次
3、顿服，疗效等同于每日 3 次口服。抗甲状腺药物常见的副作用抗甲状腺药物的副作用主要有患者的白细胞减少和药物性皮疹，偶见患者的肝功能受损。故患者在用药期间需及时复查血常规。当白细胞低于 410，中性粒细胞低于 210时，则须加用升白细胞药物（如利血生、鲨肝醇、维生素4） 。如果经过上述治疗，白细胞仍低于 310，中性粒细胞低于 1.510，同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时，患者要立即停药，同时给予粒细胞集落刺激因子，加用有效广谱抗菌素对症治疗，有条件的患者应予消毒隔离，否则会导致严重感染甚至危及生命。对于药物性皮疹，可加用抗过敏药物或更换其它硫脲类药物，一般不必停药。倘若皮疹严重，恶
4、化成剥脱性皮炎，则须立即停药，并采用糖皮质激素治疗。甲亢病人药物的选择治疗甲亢一般的首选药物为他巴唑（甲硫咪唑） ，因其作用较强，药效稳定，病人的依从性较好；3 型甲亢、妊娠期甲亢病人首选药为丙基硫氧嘧啶。另外，伴白细胞减少的甲亢病人也宜选用丙基硫氧嘧啶。适时调整抗甲状腺药物的剂量甲亢的药物治疗可分为“控制” 、 “减量”和“维持”三个阶段。 “控制阶段” ，可根据患者病情的轻重给予丙基硫氧嘧啶100150 毫克，每日 3 次，或他巴唑 1015 毫克，每日 3 次。一般 12 周后起效，经过 48 周可使甲亢症状缓解，3、4 恢复正常；“减量阶段”是指每 23 周减一次，每次减丙基硫氧嘧啶
5、50100 毫克，他巴唑 510 毫克，经过个月，当病人病情控制良好，每日丙基硫氧嘧啶用量为 25100 毫克，他巴唑为 2.510 毫克时，即可转入“维持阶段” ；“维持阶段”至少要持续 1.52 年。须注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神受创时，需加大药量，待病情稳定后再逐渐减量。治疗甲亢的辅助药物甲亢的辅助治疗药物主要有 受体阻滞剂（心得安等） 、甲状腺素制剂和碘剂，其中碘剂主要用于甲亢的术前准备及甲亢危象的抢救，一般不作为常规用药。这里重点讲讲前两种药物的应用方法：、 受体阻滞剂：此类甲亢药物可以改善病人交感神经兴奋的症状，有效地对抗甲状腺激素过量所致的高代谢表现（心悸
6、、心动过速、兴奋不宁、哆嗦等症状） ，还在一定程度上减少外周血4 转化为3，一般作为“控制阶段”的辅助用药 与硫脲类药物配合使用，尤其是在开始治疗的 12 周内，抗甲状腺药物尚未发挥作用时，对改善病人的临床症状疗效显着。但此类药物不是治疗甲亢的根本性药物，不能纠正病因，故不作为长期治疗用药，当心率降到 80次分以下，甲状腺激素水平恢复正常后即可停用此药。须注意的是，合并支气管哮喘或严重心衰的甲亢病人应忌用此类药物。、甲状腺激素制剂：现在临床上，一般是从减量阶段开始加用甲状腺激素制剂，目的是为了稳定患者下丘脑 垂体 甲状腺轴的功能，抑制促甲状腺激素（TSH）的分泌，避免患者甲状腺肿大和突眼症状的
7、加重。此外，还可使甲亢的复发率明显降低。所用剂量为甲状腺片 2060 毫克日或左旋甲状腺素（优甲乐）50100 微克日，此类药物可长期服用，直至与抗甲状腺药物一起停用。甲亢孕妇用药应注意的问题多数学者认为，怀孕不会使甲亢病情恶化。因此，甲亢并非是妊娠的绝对禁忌症。但与非妊娠甲亢相比，用药方面还是有所不同的。妊娠期甲亢用药首选丙基硫氧嘧啶，因为它是硫脲类药物中最少透过胎盘屏障的（仅为他巴唑、甲亢平的 13） ，故对胎儿影响不大。另外，妊娠期甲亢病人的用药剂量应适当减少。这是因为妇女在妊娠期基础代谢率本身就高，其基础心率及甲状腺激素水平较非妊娠的正常人稍高一些。因此，宜选择最小的有效剂量，使甲状腺
8、功能维持在正常偏高的水平，以免引起母婴甲状腺功能减退，影响胎儿的正常发育。还有，由于抗甲状腺药物可从乳汁分泌，影响婴儿甲状腺功能，故产后需继续服药治疗者，不宜哺乳。甲亢病人应掌握好停药指征甲亢是一种自身免疫性疾病，其中，甲状腺刺激性抗体（TSAb）是导致本病的主要原因，抗甲状腺药物虽然能在短期内（23 个月）使甲状腺功能恢复正常，但要使血 TSAb 转阴却需要较长时间。甲亢的停药指征包括以下几点：甲亢症状缓解，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善；T3、T4、TSH 正常，TRH 兴奋试验恢复正常，TSAb 阴性；疗程达到 2 年以上；药物维持剂量小。达不到上述要求者，应延长抗甲状腺药物的疗程，
9、甚至终身用药，或是改用放射性 131 碘或手术治疗。停药后复发者可再用抗甲状腺药物治疗，或改用放射性 131 碘或手术治疗。甲亢治疗过程中需要监测的指标甲亢病人在治疗过程中，每隔 24 周应做一次甲状腺功能（T3、T4、TSH）检测，同时结合病人甲状腺肿大及突眼的变化情况，作为调整用药剂量的参考依据。另外，抗甲状腺药物可导致白细胞减少，严重者可造成粒细胞缺乏。这种情况大多发生在患者初次用药后 23 个月或再次用药 12 周后。因此，在开始的控制阶段，患者每周至少要化验一次血常规，以保证安全。另外，在治疗前后均应做肝功检查，如果在用药前就有肝功异常，多半是甲亢本身所致，此时不必停药，随着甲亢的控
10、制，病人的肝功可随之恢复正常；如果病人用药前肝功正常，用药过程中出现肝功异常，则可能是药物性肝损害，此时应更换药物或改用其它治疗方法。影响甲亢痊愈及复发的因素影响甲亢痊愈及复发的因素概括起来有以下两点：、用药不当，疗程不足：减药过快、间断用药和停药过早是导致病情反复的最常见原因。目前主张在甲状腺功能恢复正常后继续维持治疗 1.52 年，复查甲状腺刺激性抗体（TSAb）转阴后，方可停药。若 TSAb 阳性，疗程还要延长直到完全转阴，这样才不容易复发。2、强烈的精神刺激、严重感染、过度劳累、妊娠等应激状态及高碘饮食也是引起甲亢复发的重要因素。此外，甲亢的复发与年龄、性别也有一定关系。一般来说，年轻的患者、男性比年老的患者及女性更容易复发。
