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1、双镜联合下胆总管切开取石一期缝合术的临床研究余德刚，赵礼金，顾进，蔡治方，舒涛*（563003 贵州遵义 遵义医学院附属医院肝胆胰外科）摘要目的 探讨腹腔镜与纤维胆道镜双镜联合下胆总管切开取石一期缝合术的可行性、优点、方法及适应证。方法 将腹腔镜与纤维胆道镜双镜联合下胆总管切开取石一期缝合术病例（即 LBEPS 组， n=40)与同时段随机抽取的经典开腹胆总管切开取石 T 管引流术病例(即 OCTD 组，n=40)在手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后胆漏、住院时间、住院费用等指标进行对比分析。结果 LBEPS 组与 OCTD 组手术时间分别为(69.2521.30)min、(10
2、8. 2419.86)min；住院时间分别为 (7. 692.34)d、(15. 736. 20)d；术后胃肠功能恢复时间分别为(22.659.35)h 、(48. 337.45)h；以上指标两组存在统计学差异(P0. 05)。结论 双镜联合下胆总管切开取石一期缝合术较经典开腹胆总管切开取石 T 管引流术创伤小，手术时间短，恢复快，经济实用、安全，值得在临床中推广使用。关键词 腹腔镜胆总管探查取石术；T 管引流；胆总管一期缝合中图法分类号 文献标志码 A开腹胆总管切开取石 T 管引流术（open choledocholithotomy T-tube drainage，OCTD ）作为胆总管结石
3、治疗的经典术式已沿用多年，术后 T 型管引流导致水电解质平衡紊乱等一系列并发症正日益引起重视。随着医疗器械的发展和手术技术的提高，为规避 T 管引流的缺点和符合微创胆道外科理念，腹腔镜胆总管探查取石术一期缝合胆管 ( laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LBEPS)越来越多地应用于临床1，我院自 2007 年 8 月至 2010 年 2 月共施行 40 例 LBEPS，取得满意疗效，现报告如下。1资料与方法1. 1临床资料 全部 80 例均为我院我科在 2007 年 8 月至 2010 年 2 月门诊收治的住
4、院病人。纳入标准：均经 MRCP 或 ERCP 检查确诊为胆总管或肝总管结石，胆总管扩张13cm，无肝内胆管结石，部分合并胆囊结石，均无全麻手术禁忌。将其随机分为 LBEPS组和 OCTD 组，每组 40 例， 两组在性别、平均年龄构成比上无统计学差异，具体资料详见表 1。表 1 病例临床资料组别 例数 性别（男/女） 平均年龄（岁） 黄疸 胆总管结石 胆囊结石合并胆总管结石LBEPS 组 40 11/29 53.6 15 40 32OCTD 组 40 13/27 58.2 21 40 281. 2手术方法 LBEPS 组：全麻生效后，以经典四孔法先行腹腔镜胆囊切除术，患者体位取头高脚低左侧倾
5、斜 30位。游离肝十二指肠韧带，进一步显露胆总管。电凝后切开胆总管前壁约 1. 5cm，用取石钳取出结石放入标本袋内。术中也可用吸引器将胆总管下端结石推挤至胆总管切口处，再行取石。悬吊胆总管壁切缘，经剑突下 Trocar 将纤维胆道镜插入胆总管内检查胆总管下段与肝总管，若结石较小，则可予取石网篮套出；若结石较大难以取出，则可经纤维胆道镜操作孔置入电极线行液电微爆破碎石，再逐一取出。由剑突下Trocar 放入可吸收缝线行胆总管一期缝合，冲洗腹腔，吸净腹腔残留液体，常规于温氏孔放置引流管，由右腋前线肋缘下切口引出体外；OCTD 组：经腹直肌旁切口，长约 12cm逐层入腹。常规切除胆囊，探查胆总管，
6、取净结石，纤维胆道镜检查无残余结石， 置入T 管，缝合胆总管，于温氏孔放置腹腔引流管，与 T 管一并经侧腹壁分别戳孔引出体外。1. 3 统计方法 将手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、术中出血量、住院费用、胆漏发生率纳入统计指标，所有数据用 xs 表示，采用 SPSS 13. 0 统计软件进行单因素方差分析，两组比较用 t 检验。2 结果 全部病例仅 LBEPS 组发生 1 例胆漏，经 EST、ENBD 充分引流而治愈，未出现胆汁性腹膜炎及再次手术病例。LBEPS 组术后出现一过性黄疸 3 例，加用 6542 及保肝药治疗后消退。全部病例均痊愈出院，追踪随访半年未见胆道狭窄及残石病例。统
7、计分析结果详见表 2。表 2 LBEPS 组与 OCTD 组病例临床指标比较(xs)组别 手术时间（min ）术后胃肠功能恢复时间(h) 住院时间(d) 术中出血量(ml) 住院费用(￥) 胆漏发生率(%)LBEPS 组 69.2521. 30a 22.65.9.35a 7.692.34a 91.6821.30 9765.81823.32 2.50 aOCTD 组 108.2419.86 48.337.45 15.736.20 103.1418.50b 9038.56896.43b 0.00 ba： P0. 05，与 LBEPS 组比较3 讨 论 1908 年 keher 发明了“T”管引流法
8、 2，但放置 T 管存在着胆漏、脱管、堵塞等并发症3， 4。正是因上述缺点使越来越多的学者对常规留置 T 管引流的必要性提出了质疑。随着胆道镜的临床应用及对奥迪氏括约肌病理生理的深入研究，刘永峰等 5 尝试运用胆道十二指肠减压引流管进行胆总管探查一期缝合不留置 T 管取得成功，但术后需在胃镜下取管给患者带来不便。Tang 等 4认为，一期缝合可以明显减少手术费用，并发症和住院时间，规避了 T 管引流带来的不良后果。近年来随着微创手术理念的引入及腹腔镜、胆道镜技术的日益成熟，LBEPS 的开展成为可能，由于不放 “T”管，胆总管两切缘容易缝合，并且无开关腹手术步骤，缩短了手术时间；一期缝合无留置
9、“T”管引起的一系列严重并发症 6。由于手术创伤小，对腹腔内环境扰乱少，故胃肠功能恢复快，进食较早，因此患者术后康复快，可较早地恢复工作，且无长期带管引起的生活不便。本研究统计学处理结果印证了上述观点。由于 LBEPS 需使用腹腔镜、胆道镜、取石网篮、可吸收缝线等相对昂贵器械，虽住院时间短，但住院费用与 OCTD 相当。通过本研究，我们总结出 LBEPS 适应症和禁忌症，我们认为：单纯胆总管结石或肝总管结石、近期内无胆管炎发作且胆总管扩张直径1. 0cm、血胆红素正常者应为 LBEPS最佳适应症，我们在开展 LBEPS 当初，对上述最佳适应症病例均能很顺利地完成。若结石位于胆总管下段、取石困难
10、、胆道镜不能进入十二指肠，则立即中转行 OCTD，术后证实为胆总管下端结石嵌顿或狭窄。若取净结石而胆道镜不能进入十二指肠，此时勉强行LBEPS 往往会因胆道压力增高而出现胆漏。LBEPS 组 1 例胆漏即属上述情况。而胆道下端狭窄往往存在结石嵌顿因素，故应列为 LBEPS 绝对禁忌症。术前行 EST 不成功时，十二指肠乳头因切开而充血水肿，处于一种狭窄状态，此时不宜行 LBEPS，待 72 小时后再行LBEPS，部分病例取得成功，故我们认为术前行 EST 不成功应列为 LBEPS 相对禁忌症。胆漏、黄疸为 LBEPS 的主要并发症，我们推测其原因为：LBEPS 术后胆囊缺如，胆囊缓冲调节胆压能
11、力丧失，大量肝脏分泌的胆汁流经胆管，加之 LBEPS 时反复胆道镜取石探查胆总管下段，造成奥迪氏括约肌痉挛及十二指肠乳头水肿，势必造成胆道压力增高，从而引起胆漏、黄疸等并发症，我们认为由上述原因引起的黄疸是一过性并发症，随着炎症水肿消退及痉挛的解除，奥迪氏括约肌及十二指肠乳头将恢复常态，这是进行 LBEPS 的理论基础。当出现胆漏时，应充分引流胆汁，多数病例能自愈，少数引流时间超过 1 周仍不消除者可按 T 管引流病例处理，若不能夹闭 T 管则应考虑有胆总管下段狭窄因素存在，此时应行 EST、ENBD 治疗才能得以治愈，本研究 1 例胆漏患者即属上述情况。LBEPS 是在腹腔镜胆囊切除术和 L
12、CTD 基础上发展而来的一种术式，对术者腹腔镜下缝合技术要求更高。另外胆管缝合后有狭窄的危险 7。术者必须由有大量 LC 手术经历、具备精湛胆道镜操作技术的人员担任。术中应操作轻柔，采用连续锁边或间断缝合，边距控制在 1mm 以内，针距以 23mm 为宜，否则易致胆总管狭窄。腹腔镜胆道镜取石动作应轻柔，取净结石后应避免反复探查刺激十二指肠乳头，否则会产生不必要的并发症，本研究 LBEPS 组 3 例黄疸病人即是最好例证。LBEPS 术毕应吸净胆道镜操作时产生的漏出液，尤其盆腔部位，以避免继发感染发生腹腔脓肿。当术中发现胆管炎症重、胆管壁增厚明显时应果断终止LBEPS。综上所述， LBEPS 手
13、术时间短，术后并发症发生率低，病人恢复快，住院时间短，较 OCTD 具有明显的优越性，值得临床推广。4 参考文献：1 Zhang WJ， Xu ，GF，Wu GZ，et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-tube drainage：a randomized clinical trial Surge Res，2009，157(1)：1-5.2 Scenes Burials，Diaz J，C. present role of classic open choledo-chos
14、tomy in the surgical treatment of pa-tents with common bile duct stonesJ.world surge，1998，22：1167-1170.3 TARGARONA E M,，EVEN BENDAHAN G. Manage-ment of common bile duct stones: controversies and fu-true perspectives J.HPB，2004，6 (3)：140-143.4 TANG C N，TAIC K，HA J P，et al. Ante grade biliarystenting
15、versus T-tube drainage after laparoscopic chole-dochotomya comparative cohort study J. Hepatogas-troenterology，2006，53 (69)：330-334.5 刘勇峰，梅乐园，袁江涛等. 胆总管切开取石联合胆道镜检查胆管一期缝合 16 例J. 中国现代普通外科进展，2010，13（4）：315-316.6 AHMED I， PRADHAN C，BECKINGHAM I J，et al. Isa T-tube necessary after common bile duct exploration J World J Surg，2008，32 (7) ：1485-1488.7 陈平，别平，王曙光等. 腹腔镜胆道探查取石胆囊切除术与 ERCP 加腹腔镜胆囊切除术的疗效比较J. 第三军医大学学报， 2003，25(13) ：1188-1190.作者简介：余德刚，男，汉族，1970.6.出生，贵州省遵义市人，副主任医师，副教授，医学硕士，主要临床研究方向为腹腔镜技术、中西医结合治疗重症急性胰腺炎。办公室电话：0852-8608244 Email：通讯作者：舒涛，男，1964.10.出生，贵州
