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1、出生缺陷儿报告卡山东省_市_县 ( 市、区 )_医院 ( 保健院、所 ) 卡片编号：产母情况姓名民族实足年龄岁通讯地址及邮编孕次产次常住地 1. 城镇 2. 乡村口家庭年人均收入 ( 元 ) 1.600 2.600 3.1200 4.2400 及以上口文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上口缺陷儿情况出生日期年月日胎龄周体重克胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎口若双胎或多胎请圈1.同卵 2.异卵口性别 1.男 2.女 3.不明转归 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 口诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否口诊断依据 1.临床 2.超声波 3.尸解
2、 4.生化检查 (AFPHCG 、其他)5.染色体 6.其它口畸形确诊时间 1.产前(周) 2.产后七天内 口出生缺陷诊断01无脑畸形-口02脊柱裂-口03脑膨出-口04先天性脑积水-口05腭裂-口06唇裂-口07唇裂合并腭裂-口08小耳（包括无耳）-口09外耳其它畸形（小耳、无耳除外）-口10食道闭锁或狭窄-口11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）-口12尿道下裂-口13膀胱外翻-口14马蹄内翻足 左 右 -口15多指（趾） 左 右 -口16并指（趾） 左 右 -口17肢体短缩包括缺指（趾）、裂手（足） 上肢 左 右 -口下肢 左 右 -口18先天性膈疝-口19脐膨出-口20腹裂-口21联体双胎
3、-口22唐氏综合症（21-三体综合症）-口23先天性心脏病（类型）-口24其它（写明病名或详细描述）-口孕早期情况患 病服 药接触其它有害因素发烧 (38 )病毒感染 (类型： )糖尿病其他：磺胺类 (名称： )抗生素 (名称： )避孕药 (名称： )镇静药 (名称： )其他 :饮酒 (剂量： )农药 (名称： )射线 (类型： )化学制剂 (名称： )其他：家庭史产母异常生育史：1.死胎例 2.自然流产例 3.缺陷儿例 （缺陷名： 、）家庭遗传史：缺陷名，与缺陷儿亲缘关系缺陷名，与缺陷儿亲缘关系缺陷名，与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史：1.不是 2.是(关系)填卡人： 填卡日期：年月日 联系电话：
4、审卡人：审卡日期：年月日出生缺陷儿报告卡填写说明请用钢笔或圆珠笔填写1. 填报单位: 请在本卡上方详细写明所在县 ( 市、区 ) 以及接产医疗保健机构的名称。2. 填报对象: 凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿 ( 住院分娩的孕 28 周至产后 7 天的活产、死胎和死产, 不包括计划外引产 ) 均需填写此卡。若双胎或多胎均为缺陷儿 , 每例各填一张登记卡。3. 填报方式: 带有下划线“”的项目 , 请在“”上直接填写数字或文字；带有方格 “口 ”的项目, 则请在相应项目前的代码上直接画圈, 不必在“口”内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。4. 常住地: 产母常住县辖乡者属“乡村”；其余
5、属“城镇”( 包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇 )。5. 出生日期: 请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时, 数字前用“0”补充,如1995 年1月1日出生, 则填成1995 年 01月01日。 6. 胎龄: 指妊娠整周数。如39周+6 天,填为39周。 7. 转归: 指孕28周至产后7天的围产儿的生存或死亡状况。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产, 而于七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。若胎儿死亡, 发生治疗性引产, 同时填“死胎”和“治疗性引产”。8. 诊断依据: 指依据何种手段确诊为缺陷。
6、如同时有两种以上诊断依据, 请分别在各自的代码上画圈。9. 出生缺陷诊断: 请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形,请在左和/ 或右上画圈；如同一缺陷儿有多种缺陷, 则在每种缺陷的代码上均画圈,肢体短缩畸形还应在上肢和 / 或下肢上画圈。此外,如果有未列出的缺陷,请写出病名或详细描述其特征。10.孕早期情况:孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其它有害因素,则请在列出的病名、药名、农药及其它有害因素上画圈,并请在括 号内写出具体名称。如有未列出的因素, 则请在“其它”栏注明。服药情况中特别要注意市面上的新药。11. 家族史:家族遗传史,请写出缺陷儿三代以内的直系或旁系血亲关系。如缺陷儿母亲之兄妹患病, 则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系；母亲之姐妹的子女患病,与缺陷儿的关系为姨表兄妹；缺陷儿父亲的兄妹患病,与缺陷儿的关系为叔侄或姑侄；缺陷儿父亲的兄妹之子女患病, 则与缺陷儿的关系为堂兄妹。近亲结婚: 如缺陷儿的父母是叔侄女关系, 则填写父母系叔侄女关系；如缺陷儿的外祖父母系堂表)兄妹, 则填写外祖父母系堂(表)兄妹关系。3 / 3
