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1、 科室医院感染管理质量检查记录 项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分原因得分（一）组织制度建设落实10分1. 组织与制度建设：1.1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。1.2熟悉科室医院感染管理小组职责。1.3科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。1.4参加院感知识培训人数2/3。全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。科室组织培训每月一次。5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，多
2、签或代签 1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分科室培训缺1次扣2分，学习记录不真实扣2分2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。2.4科室医院感染质控手册完成情况5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分（二）医院感染监测20分1、发现医院感染流行
3、或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。5分迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。3分未报告1例扣3分3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表后，24小时内补报。科室医院感染率应8%、漏报率20%、清洁手术切口感染率0.5%5分漏报1份扣 5分，错报1份扣5分，监控指标每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。4、标本送检：（1）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。（2）留置导尿管1周应送尿培养。（3）连续有创机械通气3天应送痰培养。（4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。5分未送检1
4、例扣2分5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。(物表：10cfu/cm、卫生消毒手：10cfu/、使用中消毒剂：100cfu/ml，无致病微生物生长。)2分卫生学监测不符合标准1项扣1分（三）无菌原则10分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌
5、药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中10分实地查看一项不合要求扣1分（四）消毒隔离10分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并
6、记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）4.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次，呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁6.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置7.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品8.晨/晚间护理湿式
7、扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹9.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服10.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁10分实地查看，查看记录一项不合要求扣1分（五）标准防护与手卫生10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，每项次不合格扣2分（六）抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控
8、制在60%以下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分（七）一次性医疗器械和消毒药械使用管理16分1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家要求。2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。5、消毒器械严格按厂家说明书使用。6、消毒剂严格按厂
9、家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每日更换，如出现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识名称、配制日期、浓度、责任人。7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，登记灭菌开始时间，如灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌10小时8、紫外线灯每周清洁，消毒使用有累计时间，有记录。16分不符合要求1项扣2分（八）医疗废物管理14分1、科室产生的废物按我院医疗废物管理制度进行处置。生活垃圾和医疗废物要严格分开，不能混放。医废处理合格率应达到100%。2、医疗废物分类收集放置，盛放容器符合要求，装放达3/4满时，袋口封扎正确，封口处有标签，标签项目填写齐全。3、感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内，损伤性废物放入锐器盒内，输液器上、下段针头应剪下，按损伤性废物处置。4、医疗废物应做好交接、详细登记。登记内容：包括产生科室、日期、种类、数量、总数量、交接时间、科室人员及运送人员签名。登记本科室负责保存，保存期至少3年。5、医疗废物运送过程中应加盖密闭，按规定路线运送，运送工具保持清洁。6、处置医疗废物过程中应做好个人防护工作。7、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。14分不符合要求扣2分合计得分100整改措施效果评价
