眩晕疾病的问诊和体格检查2-庄建华

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1、 眩晕眩晕患者患者的问诊和体格检查的问诊和体格检查 History taking and physical examination for dizzy patients 长征医院神经内科长征医院神经内科 庄建华庄建华 眩晕是临床最常见的症状之一眩晕是临床最常见的症状之一 Smith Smith 报道占门诊常见症状之第报道占门诊常见症状之第3 3位；位； Brown Brown 报道占第报道占第2 2位；位； Anderson Anderson 老年人老年人5050- -60%60%有眩晕症状有眩晕症状， 眩晕眩晕占老年门诊的占老年门诊的8181- -9191% 眩眩 晕晕 诊诊 治治 的的 现

2、现 状状-国外国外 When a patient states “I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure. Thomas Lempert 眩眩 晕晕 诊诊 治治 的的 现现 状状-国内国内 教科书中未介绍最常见的眩晕疾病教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPVBPPV） 脑供血不足、颈性眩晕脑供血不足、颈性眩晕诊断泛滥诊断泛滥 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复过分依

3、懒药物治疗，未重视复位和前庭康复 眩晕诊治专家共识眩晕诊治专家共识中华神经科中华神经科杂志杂志 20102010；4343（5 5）：）：369369 概概 念念 Dizziness Vertigo lightheadedness Disequilibrium (unsteadiness) Presyncope 什么是眩晕什么是眩晕 ？ 诊诊 断断 眩眩 晕晕 - -病史最重病史最重 要要 The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history. （symptom） 问问 诊诊

4、 内内 容容 - - 六六 问问 1. 1.性质：眩晕？还是头晕？或不平衡性质：眩晕？还是头晕？或不平衡? ? 2. 2.持续时间：持续时间：秒？分钟？小时？天？秒？分钟？小时？天？ 3. 3.诱发因素：诱发因素：体位改变？压力变化？体位改变？压力变化？ 4. 4.发作次数：发作次数：首次或反复发作？首次或反复发作？ 5. 5.伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6. 6.既往史：耳疾、高血压、糖尿病既往史：耳疾、高血压、糖尿病、 偏头痛史偏头痛史、感染史、感染史、服药史服药史等等 持持 续续 时时 间间 最最 重重 要要 数秒：数秒： BPPVBPPV、外淋

5、巴瘘、外淋巴瘘、SSCDSSCD 数分钟：后循环缺血数分钟：后循环缺血PCIPCI（TIATIA） 数十分钟数十分钟- -数小时：数小时：Meniere Meniere 病（病（MDMD） 数天数天- -数周：前庭神经元炎（数周：前庭神经元炎（VNVN）、迷路炎、）、迷路炎、 PCIPCI（梗死）（梗死）/ /后循环出血、后循环出血、MSMS、突聋伴眩晕、突聋伴眩晕 偏头痛性眩晕（可变：数秒偏头痛性眩晕（可变：数秒- -天）天） 持续性：头昏（非眩晕）持续性：头昏（非眩晕） Vestibular Paroxysmia 其其 次次 为为 诱诱 发发 因因 素素 无明显诱因：前庭神经元炎、无明显诱

6、因：前庭神经元炎、PCIPCI、MDMD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变头位改变 ( (重力方向重力方向) )：BPPVBPPV 转头：前庭阵发症（非颈性）转头：前庭阵发症（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCDSSCD 特定场合、应激：精神源性特定场合、应激：精神源性(phobic postural vertigo )(phobic postural vertigo ) 激素改变等：偏头痛性眩晕激素改变等：偏头痛性眩晕 发发 作作 次次 数数 的的 意意 义义 反复发作反复发作：BPPVB

7、PPV、 前庭阵发症前庭阵发症(VP)(VP) MDMD、偏头痛性眩晕、偏头痛性眩晕 (MV)(MV) 首次发作首次发作 （呈持续性）（呈持续性）： 前庭神经元炎前庭神经元炎 (VN)(VN) 后循环卒中后循环卒中 (PCI)(PCI) 与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联 前庭传入前庭传入 视觉传入视觉传入 深感觉传入深感觉传入 前庭眼反射前庭眼反射 眼球运动眼球运动 眼眼 震震 前庭前庭脊髓脊髓 内内外侧束外侧束 前庭网状支前庭网状支 四肢躯干四肢躯干 颈肌张力颈肌张力 倾倒斜颈倾倒斜颈 自主神经自主神经 恶心呕吐恶心呕吐 前前 庭庭 中中 枢枢 病病

8、因因 临床表现临床表现 70% 眩眩 晕晕 病病 人人 的的 体体 格格 检检 查：查：signsign 姿势步态姿势步态 前庭脊髓反射前庭脊髓反射 直线行走直线行走 Romberg Tandem RombergRomberg Tandem Romberg 星迹步态试验或原地踏步试验星迹步态试验或原地踏步试验(Fukuda)(Fukuda) 自发性眼震自发性眼震 诱发性眼震诱发性眼震 前庭眼反射前庭眼反射 和视动反射和视动反射 姿姿 势势 步步 态态 : : 直直 线线 行行 走走 在限定宽度内行在限定宽度内行 走更易发现异常走更易发现异常 同时注意转身同时注意转身 姿势步态姿势步态 ： Ro

9、mberg 、 Fukuda（右右） 自发性眼震：中枢自发性眼震：中枢 垂直向下性眼震垂直向下性眼震 垂直向上性眼震垂直向上性眼震 自发性眼震：中枢自发性眼震：中枢 眼阵挛眼阵挛 SeeSee- -saw saw nystagmusnystagmus 诱发性眼震诱发性眼震 DixDix- -HallpikeHallpike test test ：PCPC- -BPPVBPPV 诱发性眼震诱发性眼震 DixDix- -HallpikeHallpike test test ：ACAC- -BPPVBPPV 诱发性眼震：诱发性眼震：HCHC- -BPPVBPPV Supine roll test :

10、 Supine roll test : 水平向地性眼震水平向地性眼震 诱发性诱发性眼震眼震 ：HCHC- -BPPVBPPV Supine roll test : Supine roll test : 水平离地水平离地性性眼震眼震 其他诱发性眼震其他诱发性眼震 Tullio、Valsalva、vibration 诱发性眼震：改变凝视方向诱发性眼震：改变凝视方向 外周：亚历山大定律外周：亚历山大定律 异异 常常 ：中：中 枢枢 眼震方向改变眼震方向改变 眼震方向不变眼震方向不变 平滑追踪平滑追踪 正正 常常 异异 常：中常：中 枢枢 扫扫 视视 正常正常 异异 常常 ：中中 枢枢 反跳性眼震：小

11、脑反跳性眼震：小脑 Head impulse test Head impulse test ：外周：外周 正常正常 异常异常 Head impulse test Head impulse test ：双侧阳性：双侧阳性 摇头试验摇头试验 : : 外周外周/ /中枢中枢 摇头后眼震向右摇头后眼震向右 外外周：麻痹型周：麻痹型 增强型增强型 混合型混合型 中枢：中枢：pervertedperverted VORVOR抑制失败：小脑抑制失败：小脑 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 交叉感觉障碍交叉感觉障碍 言语含糊、吞咽困难言语含糊、吞咽困难 共济失调共济失调 Horners Horners 征征

12、OTR OTR - 占占1/31/3 ？ OTR : ocular tilt reaction Side-eye animal coronal-eye animal 眼偏斜反应眼偏斜反应（Ocular Tilt Reaction; OTR） 反向偏斜反向偏斜 头斜头斜 眼球共轭扭转眼球共轭扭转 主观垂直视觉偏差主观垂直视觉偏差 三 联 征 三 联 征 交替遮盖试验检查反向偏斜交替遮盖试验检查反向偏斜 Head tilt Head tilt 方向：方向： 桥脑以下桥脑以下 头偏向同侧头偏向同侧 桥桥脑至中脑脑至中脑 头偏向对侧头偏向对侧 前前 庭庭 神神 经经 传传 入入 通通 路路 周围周围

13、中枢中枢 教科书周围、中枢性眩晕区别教科书周围、中枢性眩晕区别 周围周围 中枢中枢 眩晕程度眩晕程度 重重 轻轻 平衡障碍平衡障碍 轻轻 重重 恶心呕吐恶心呕吐 重重 轻轻 持续时间持续时间 短短 长长 耳鸣耳聋耳鸣耳聋 常有常有 常无常无 根据眼震也可区分周围、中枢眩晕根据眼震也可区分周围、中枢眩晕 周周 围围 中中 枢枢 眼震类型眼震类型 水平略扭转水平略扭转 常无垂直常无垂直 纯水平纯水平 垂直垂直 固固 视视 抑制抑制 不抑制不抑制 方向变化方向变化 扫扫 视视 平滑追踪平滑追踪 不变不变 正常正常 平滑平滑 可变可变 慢慢/ /欠冲欠冲/ /过冲过冲 顿挫顿挫 甩头试验甩头试验 扫视

14、扫视 无扫视无扫视 HINTS to diagnosis stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging Kattah et al ; stroke 2009 HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 早期体格检查的阳性率高于早期体格检查的阳性率高于MRIMRI弥散弥散 其他体格检查其他体格检查 过度换气试验过度换气试验

15、 3030秒：精神源性头晕（秒：精神源性头晕（PPVPPV） 3 3分钟：分钟：VPVP、听神经瘤、多发硬化、听神经瘤、多发硬化 耳科检查耳科检查 外耳、鼓膜、外耳、鼓膜、WeberWeber、RinneRinne 立卧立卧位血压位血压 收缩压相差大于收缩压相差大于 20mmHg20mmHg 舒张压相差大于舒张压相差大于 10mmHg10mmHg 心率增快大于心率增快大于 3030次次/ /分钟分钟 问诊问诊 + + 体检体检 = S + SS + S Symptom 持续时间持续时间 诱发方式诱发方式 反复反复/ /首次发作首次发作 Sign 眼睛是心灵的窗户眼睛是心灵的窗户 也是眩晕的窗户也是眩晕的窗户 关注眩晕关注眩晕-从眼睛开始从眼睛开始 谢谢 谢谢 ！