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1、分叉病变的介入治疗,云南省第二人民医院心内科 张新金,学习要点,熟练掌握12种分叉病变的分型； 根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略； 熟悉各种分叉病变的治疗器械； 掌握分叉病变介入治疗的手术技巧； 了解分叉病变介入治疗效果的判断。,概述,流行病学 见于15%-30% PCI 分支阻塞 铲雪现象 界嵴移位 夹层撕裂,介入治疗手段 单纯球囊扩张 定向旋切、旋磨 切割球囊 支架 DES优于BMS,3,分叉部位血管节段命名,4,分叉病变分型,根据主支和边支成角大小： Y型：夹角70 根据斑块分布 根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根据纵向&横向分布：陈
2、氏分型,5,根据斑块分布分型,6,投照角度,LAD-Diag 正头位、LAO头位、蜘蛛位 LCx-OM RAO足位、LAO足位、足位 极远段可用头位或RAO加头位 后三叉 头位10、LAO头位,7,指引导管,强支撑球囊通过支架网眼、对吻扩张 LAD-Diag XB、EBU导引导管 LCx LM短、成角较大：Amplatz LM长：XB、EBU RCA 大多数可选择JR 4 迂曲、 “牧羊钩”样起始段：SAL、AL导引导管。,8,导引钢丝,通过能力较强、支撑力较好 Runthrough、BMW等，可以“关闭 jailed” 血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避免
3、“关闭”,9,球囊,球囊导管：外径较小、通过能力强 最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔 对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形,10,支架,支架：推荐DES 闭环类网孔可以扩张至直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径3.5mm以上,11,侧面：,剖面：,保护导丝,避免涂层导丝 “保护导丝” 作用 减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会 减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔 边支完全闭塞时，指示再通过径路,12,避免导丝纠缠,第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一般是边支） 两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相对固定,13,支架植入方式,单支架 支架跨越（C
4、ross-over） 单或双支架 必要时（Provisional）支架术 双支架 V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS）术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型，Trousers）支架术以及各种变型 双或三支架 裙（Skirt）支架术，已少用 三支架术 Y支架术，已不常用,14,T stenting,modified T stenting,15,POT和TAP,POT (provisional optimization T),POT和TAP,TAP（T and protrusion）,Crush,18,Crush支
5、架术,经典Crush支架术： 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 。 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术,19,Culotte stenting,20,Simultaneous Kissing Stents,两分支支架突入主干较长（如：5mm以上）。 较容易保证完全覆盖病变，与其他双支架技术比较操作较简单 但是重建血管界嵴，远期预后不明确，再次介入时器械进入可能受影响。 实施SKS支架术要求两分支夹角90，对吻后扩张十分重要。,SKS支架术,21,Ski
6、rt支架术,如果先置入主干支架，后置入单支或双支分支支架，称为Skirt支架术，亦已极少使用。 Skirt技术与Y技术区别除了安置支架次序改变，Skirt支架技术分支支架近端可能突入重叠于主干支架内，较完全覆盖病变。但是可能因为突入过多重建界嵴。,22,Y支架术,23,如果V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，则成为Y支架术。 Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。 早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊上，主支和边支导丝送达界嵴部位。 在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支
7、架不能到位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已经少用，为其他双支架术替代。 如确需使用，简化第三枚支架的输送为使用单导丝、单球囊，精确定位至界嵴，尽可能接近分支支架。最后需对吻扩张，两球囊近段联合扩张主干支架。,Provisional支架术,主支植入支架跨越边支开口；必要时（如边支开口严重受压或明显夹层）： 再通过导丝至边支 球囊扩张网孔 植入第二枚支架至边支 后扩张和对吻扩张 可能以单支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入双支架 与经典双支架技术相比，可避免不必要的边支支架，平均操作复杂程度较低、费用较低、远期预后较好 但是手术过程和结果变数较大，一旦需要植入边支
8、支架需再通过器械，失败率和并发症率高于经典双支架技术 主用于边支开口未受累的非真分叉病变,24,概览：分叉病变支架术,25,专用分叉支架,专用分叉支架,Tryton 分叉支架系统,专用分叉支架,简单支架策略vs复杂支架策略,简单支架策略：Cross-Over或Provisional支架术，即主支植入支架，视其影响边支旷置或球囊扩张或植入支架。,复杂支架策略：意向明确的各种双支架、三支架技术，即制定方案时已确定主支和边支都植入支架。,29,支架策略,30,真分叉病变（主支、边支均显著累及）,Provisional,主支：支架 边支“keep it open”,边支开口受累？,Provisional,双支架技术,边支适合支架？,是,否,边支挽救和后扩张,“追求主支疗效，边支不闭就行” 影像学狭窄不可靠 考虑症状、FFR、边支重要性 对吻扩张 单支架多数不需要 双支架对吻很重要,31,谢 谢！,
