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1、云南省大理大学 内科护理病历专 业 年 级 姓 名 学 号 年 月 日病人入院护理评估单姓名 陈灿银 性别 男 年龄 39岁 科别 内二科 床号 11床 住院号 268425 住址 昌宁县瓦窑镇 民族 彝族 职业 务农 文化程度 小学 婚姻状况 已婚 入院时间 2017-04-02,10：30 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊 入院医疗诊断： 胃痛（脾胃湿热） 慢性萎缩性胃炎 收集资料时间： 2017-04-02,10：40 入院主要原因： 3天前因饮食不慎出现胃脘部胀痛，进餐后疼痛加重，伴反酸，腹胀入院。 既往史：无、有（ ）药物依赖：无、有（ ）过敏史：无、有（ ）吸烟：无、有
2、（ 年 支天）饮酒：无、偶尔、经常（ 年 ml天）饮食：正常、异常（ ）嗜好： 无 体重：无改变、增加减少（ kg 月）原因 睡眠：正常、异常（ hd）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无、有（ ）自理：正常、障碍（全部、部分 ）活动：自如、改变 （ ） 排泄：大便：正常、异常 辅助药物 小便：正常、异常 皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位 口唇 大小 小 ） 舒适：疼痛：部位 性质 时间 程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他： 安全:视力：正常、异常 听力：正常、异常 其他 对疾病的了解：无、有 情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
3、兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神 ）专科护理评估：体温 脉搏 次min 呼吸 次min 血压 mmHg身高 cm 体重 kg 意识 （清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷） 现病史：陈灿银，男，39岁，1年前因饮食不慎出现胃脘部胀痛，伴反酸，无恶心， 呕吐，自行口服香砂养胃丸、奥美拉挫肠溶片后症状缓解，入院3天前又因饮食不慎出现胃脘部胀痛，进餐后疼痛加重，伴有反酸，腹胀，自行口服上述药物后症状未缓解，恐病情加重，于2016-07-02,10:40分收住我科。刻下症见：神志清、精神欠佳
4、，胃脘胀痛，反酸、乏力、口干口苦，纳呆、夜寐差，二遍调畅，舌质淡、苔黄腻、脉滑。 主要护理诊断问题1：疼痛 与脾胃湿热、饮食不节有关2：焦虑 与担心疾病预后不良有关3：知识缺乏 与不了解本病病机有关。4：营养失调 低于机体需要量 与厌食、消化吸收不良等有关。 5：潜在并发症 上消化道出血 护士签名： 护士长签名：廖湫桔 护理诊断问题项目单姓名 陈灿银 病室 内二科 床号 11床 住院号 268425 开始日期时间序号护理诊断问题签名停止日期、时间签名2017-04-0214：001疼痛 与脾胃湿热、饮食不节有关2017-04-202017-04-0214：002焦虑 与担心疾病预后不良有关20
5、17-04-202017-04-0214：003知识缺乏 与不了解本病病机有关2017-04-202017-04-0214：004营养失调 低于机体需要量 与厌食、消化吸收不良等有关2017-04-202017-04-0214：005潜在并发症 上消化道出血 2017-04-20第 页护理计划单姓名 陈灿银 病室 内二科 床号 11床 住院号 268425 日期时间护理诊断问题预期结果护理措施签名2017-04-02疼痛 腹痛等不适得到缓解或消除定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽。避免摄入过多粗、冷、热、咸、甜、辛辣饮食2017-04-02焦虑病人疑虑情绪缓解或消除关心体贴病人，做好心理疏导和安慰，
6、2017-04-02知识缺乏 疾病知识指导耐心解释本病的基本知识，使病人积极配合治疗。第 页护理记录单病室 内二科 床号 11床 姓名 陈灿银 诊断 胃痛（脾胃湿热） 慢性萎缩性胃炎 住院号 268425 日期时间护理记录护士签名2017-04-0212:00给予饮食指导，戒除烟酒2017-04-0214:00遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸止痛2017-04-0308:00遵医嘱给予多潘立酮、莫沙必利片2017-04-0410:00遵医嘱穴位按摩，取穴：中脘、胃俞、足三里、梁丘等2017-04-0610:00遵医嘱穴位按摩，取穴；中脘、天枢、气海等2017-04-0814:00遵医嘱耳穴贴压(
7、耳穴埋穴)2017-04-1009：00遵医嘱药熨2017-04-1310：00遵医嘱拔火罐，取穴：中脘、天枢、关元、中极等第 页病人出院记录单病室 内二科 床号 11床 姓名 陈灿银 诊断 胃痛（脾胃湿热） 慢性萎缩性胃炎 住院号 268425 护理小结1：病人自诉上腹部疼痛不适缓解。2：病人在住院期间已纠正不良饮食习惯、合理摄取营养，体重、耐力增加。3：病人心理压力较之入院有明显改善。4：无并发症发生患者住院期间已解决的问题患者出院后需解决的问题上腹部疼痛不适缓解勿减量或停用药物，注意用药与进餐的关系已纠正不良饮食习惯、合理摄取营养，体重、耐力增加定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽。避免摄入过多粗、冷、热、咸、甜、辛辣饮食心理压力较之入院有明显改善保持心情舒畅、乐观情绪，克制情绪波动出院指导1：生活规律有起居，保持充足睡眠，根据气候变化，适当增减衣被。注意胃脘保暖，防止受寒，诱发胃脘痛。2：保持心情舒畅、乐观情绪，克制情绪波动。3：饮食宜定时少量，少量多餐，宜软烂为宜。4：加强锻炼，可以参加适量的健身运动。5：门诊随访，按时服药，若反复发作，应定期做有关检查，如出现黑便及时就医。护士签名 年 月 日
