《临床操作常规--内科 - 副本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床操作常规--内科 - 副本（97页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、厦门集美爱欣护理院临床操作常规内科分册第一章 呼吸系统常用操作技术第一节 经口气管插管术【适应症】1.上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2.气道保护性机制受损 患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸有分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸及分沁物潴留。 3.气道分泌物潴留 咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4.实施机械通气 需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道
2、，提供与呼吸机连接的通道。【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道粘膜和 脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1.口腔颌面部外伤。2.上呼吸道烧伤。3.喉及气管外伤。4.颈椎损伤。【操作方法及程序】1.准备适当的喉镜 喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2.准备不同型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把
3、导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。3.头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。4.预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮
4、血氧饱和度。5.喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂，同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙，再用力上挑，则可看到声带。6.插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后，右手将导管插入声门，避免插入过深，一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿2426cm，而女性为2022cm，给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。使用导丝者，在气管导
5、管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7.确认导管插入气管 主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。8.固定气管导管 将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。9.拍摄X线胸片，进一步调整导管位置 气管导管远端应在隆突上34cm，根据X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。【注意事项】1.每次操
6、作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2.插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。3.插管操作不应超过3040s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。4.注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5.气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号的气管托管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊
7、等。一旦气囊漏气，应及时更换。6.意外拔管。7.防止并发症。缺氧：一般情况下每次操作时间不超过3040s,监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。损伤：有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等
8、。气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺消肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。第二节 环甲膜穿刺术【适应症】1、急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，呼吸困难，来不及行普通气管切开。2、需行气管切开，但缺乏必要器械。【禁忌证】1无绝对禁忌证。2、已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。【操作方法及程序】1、如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩、头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2、颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点3、用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。4、戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5、穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉，危急情况
9、下可不用麻醉。6、以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接10ml注射器，回抽应有空气；或棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。7、术后处理：可经穿刺针接氧气给病人输氧。病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。第三节 简易呼吸器的使用【简易呼吸器的组成】四部分 面罩、气囊/球囊、连接管、储氧袋。六个阀 呼气阀、单向阀（鸭嘴阀）、压力安全阀、进气阀、储气阀、储氧安全阀气囊容积与最大吐出量 1500/1350ml、550/350ml、280/100ml。【工作原理】1.当挤压球体时，产生正压，进气阀关闭，
10、内部气体强制性推动鸭嘴阀打开，并堵住呼气阀，气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人。2. 当停止挤压时，球体复原，鸭嘴阀关闭，呼气阀打开，病人呼出的气体由呼气阀口排出。 同时，进气阀由于球体复原产生负压的作用，阀门打开，储氧袋内氧气进入球体。 【操作方法及程序】（有氧源）：1.清除口鼻异物及活动性假牙，将病人取去枕仰卧位，开放气道。2.操作者位于病人头端。 3.将压力阀下压关闭，以增加送气压力（建立人工气道前关闭安全阀，建立人工气道后可打开）。压力安全阀作用：使送气压力自动调整在安全范围（40-60CM水柱），60气体会自动排出。4.连接氧气，调节氧流量，每分钟10L。5.将面罩扣住病人口鼻，使三角形
11、面罩底边位于下颌。 6.使用E-C手法（单手“E-C” 双手“E-C”）固定面罩：食指、拇指固定并下压面罩，中指、无名指、小指抬起下颌保持气道开放。7.规律挤压呼吸气囊，成人以10-12次/分钟，即5-6秒送气一次；儿童12-20次/分钟，即3-5秒一次；新生儿40-60次/分 。每次送气时间为1S ，吸呼比为1:1.52。潮气量按8-10ml/kg 计算，一般400 600ml见胸廓抬起即可，儿童10ml/kg，有条件时测定Paco2分压以调节通气量，避免通气过度。慢阻肺、呼吸窘迫综合征吸呼比为1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。 【注意事项】1、挤压气囊时，压力适中，约挤压气囊的1/
12、32/3为宜，节律均匀，勿时快时慢，以免损伤肺组织，或造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复；发现病人有自主呼吸时，应与自主呼吸同步；2、面罩大小要合适，婴儿及小孩最好不要使用成人型简易呼吸器，且应具备安全阀装置，能自动调整压力，以确保患儿安全。3、对清醒患者做好心理护理和解释工作，使其配合；4、无氧源时，应该取下储氧袋及氧气连接管。有氧源时，要使用储氧袋，并且氧流量要 10L/分。储氧袋作用：提高氧浓度，可使氧浓度达99%；无储氧袋氧浓度为45%；如无氧源时，氧浓度为大气氧浓度21%； 5、随时观察：挤压气囊时，注意观察病人胸部起伏情况；观察病人自主呼吸恢复情况； 观察病人口唇、面色、脉搏、氧饱
13、和度的变化，观察呼吸改善情况；观察有无自主呼吸的方法：一看二听三感觉观察单向阀（鸭嘴阀）是否正常工作；在呼气过程中，观察面罩内是否呈雾状；观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。6、注意保持气道通畅，及时清理分泌物；7、如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时用力挤压气囊数次，将积物清除 将单向阀卸下，用水清洗【简易呼吸器的清洁与消毒】1、将各部件拆开，置入健之素等消毒液中浸泡半小时，清水冲洗晾干调试后备用。特殊感染者，可用环氧乙烷熏蒸。2、储氧袋禁用消毒剂浸泡，因易损坏。【简易呼吸器测试】注意：使用简易呼吸器容易发生的问题活瓣漏气，使病人得不到有效通气。所以一定要定时检查、
14、测试、维修和保养。气囊不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。1、球体测试 取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。2、进气阀测试将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。3、储氧袋测试在患者接头处接上储气袋。挤压球体，鱼嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组装正确、或储气袋漏气。4、储氧安全阀测试将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自
15、储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。第四节 支气管镜检查术一、支气管镜检查术【适应症】1、诊断方面不明原因的咯血，尤其是40岁以上患者，持续一周以上的咯血或痰中带血。不明原因的慢性咳嗽。（支气管结核，气道良性和恶性肿瘤，异物吸入）不明原因的局限性哮鸣音。（气道狭窄）不明原因的声音嘶哑。（喉返神经损伤引起声带麻痹，咽喉或纵隔内新生物）痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X线胸片或CT检查异常者。（肺不张 ，肺部块影， 阻塞性肺炎， 肺炎不吸收， 肺部弥漫性病变， 肺门或纵隔淋巴结肿大 ，气管支气管狭窄， 原因不明的胸腔积液等）7 临床已诊断肺癌，决定行手术治疗前的检查。（指导手术范围，估计预后）8 胸部外伤，怀疑有气管支气管裂伤或断裂。9 肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。10 疑有食道气管瘘的确诊。2、治
