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1、一、 胶质瘤胶质瘤起源于神经胶质细胞,包括星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤等。最常见的原发性脑肿瘤,约占颅脑肿瘤的 40%-50 %。星形细胞瘤为胶质瘤中最常见的一类肿瘤(占 40%),占颅内肿瘤的 17%。成人多见于幕上,儿童多见于小脑。星形细胞瘤多位于大脑半球白质区,传统的柯氏(Kernohan) 分类法将星形细胞瘤分为 I-级:I 级呈良性;、级呈恶性; 级是一种良恶交界性肿瘤。另一种为三类法,即“良性”或低度恶性星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤。其中 I、级相当于“良性”或低度恶性星形细胞瘤,级相当于间变性 星形细胞瘤,级为胶质母细胞瘤。“良性”或低度恶
2、性及间变性星形细胞瘤各占星形细胞瘤的 25%-30%。可发生于任何年龄,但多发于青年人,成人好发于幕上,儿童好发于小脑。胶质母细胞瘤占星形细胞瘤的 40%-50%,好发于中老年人,多位于幕上。局灶性或全身性癫痫发作是本病最重要的临床表现,神经功能障碍和颅内压增高经常在后期。【影像学表现】1CT:(1)幕上 I、级星形细胞瘤:大多数表现为脑内低密度病灶,少数为混合密度灶,部分病人瘤内可见钙化。肿瘤边界不清晰,瘤周水肿少见且较轻。增强后扫描常无明显强化,少数表现为肿瘤或囊壁和囊内间隔的稍微强化,有的有壁结节甚至花环状强化。(2)幕上、级星形细胞瘤:病灶密度不均匀,以低密度或等密度为主的混合密度最多
3、。肿瘤内的高密度常为出血。低密度为肿瘤的坏死或囊变区。肿瘤多有脑水肿。增强扫描几乎所有的肿瘤均有强化,可呈不规则的环状或者花环状强化,在环壁上还可见强化不一的瘤结节。若沿胼胝向对侧生长则呈蝶状强化,占位征象明显。 (3)小脑星形细胞瘤:囊性者平扫为均匀水样低密度,边界清晰,囊壁可有钙化,增强扫描囊壁结节不规则强化。壁结节较大,在1 cm 以上。实性者平扫为以低密度为主的混合密度,多数有坏死囊变区,肿瘤实性部分变化可有明显强化。多有水肿,第四脑室受压移位、闭塞,上位脑室扩大,脑干受压前移,桥脑小脑角池闭塞。2MRI:(1)幕上星形细胞瘤:T1WI 略低信号,T2WI 高信号。肿瘤的信号常不均匀,
4、与其坏死、出血、囊变、钙化和肿瘤血管有关。肿瘤内出血多数在 T1WI、T2WI 像上均为高信号。钙化在 T1WI、T2WI 像上均为低信号,但其敏感性不如 CT。GdDTPA增强扫描:偏良性的肿瘤多无增强;偏恶性的肿瘤多有增强,表现多种多样,可呈均匀一致性增强,亦可呈不均匀或花环状增强。肿瘤四周水肿时,T1WI为低信号,T2WI为高信号。增强扫描因肿瘤强化明显,可区别水肿与肿瘤。(2)小脑星形细胞瘤:小脑毛细胞星形细胞瘤较多见(29床孙其豪),其囊变率高,水肿较轻,边界相对清晰。T1WI 为低信号,T2WI 为高信号,囊变区T1WI 信号更低。注射 GdDTPA 后,肿瘤实质部分可明显强化,亦
5、可轻度强化。【鉴别诊断】星形细胞瘤需与无钙化的少突胶质细胞瘤、单发转移瘤、近期发病的脑梗死、脑脓肿、淋巴瘤等鉴别;小脑星形细胞瘤尚需与髓母细胞瘤、室管膜瘤及血管母细胞瘤鉴别。二、 髓母细胞瘤:髓母细胞瘤是一种高度恶性的胚胎性肿瘤,约占颅内肿瘤的2%-6%。主要见于儿童,75%发生在 15 岁以下,是儿童最常见的后颅窝肿瘤。几乎全部发生在小脑,主要在小脑蚓部。此瘤最好发生脑脊液转移,并广泛种植于脑室系统、蛛网膜下隙和椎管。囊变、钙化、出血均少见。临床常见躯体平衡障碍,共济运动差,高颅压征象。对放射线敏感。【影像学表现】 1CT显示肿瘤位于后颅窝中线区,边界清晰。平扫呈略高或等密度,约半数的肿瘤四
6、周有水肿。增强扫描肿瘤呈均匀增强肿瘤阻塞第四脑室致使幕上脑室扩大。肿瘤可通过脑脊液循环至幕上脑凸面或脑室系统。2MRI 示肿瘤常位于小脑蚓部,突入第四脑室T1WI 为低信号,T2WI 为等信号或者高信号。常见有中度或重度脑积水。【鉴别诊断】需与星形细胞瘤、室管膜瘤鉴别。三、 脑膜瘤:脑膜瘤占颅内肿瘤的15%-20%,与硬脑膜相连。多见于成年人。居脑实质外,多为球形,包膜完整,可有钙化或骨化,质地坚硬,少有囊变、坏死和卒中。肿瘤生长缓慢,血供丰富。多紧邻颅骨,易引起颅骨增厚、破坏或变薄,甚至穿破颅骨向外生长。【影像学表现】1X线头颅平片常出现颅内压增高、松果体钙斑移位及骨质改变。骨质变化包括增生
7、、破坏或同时存在。2CT 肿瘤呈圆形或分叶状,以宽基靠近颅骨或者硬脑膜。平扫大部分为高密度,密度均匀,边界清晰。大部分肿瘤有轻度瘤周水肿。瘤内钙化占10%-20%,出血、坏死或囊变少见。增强扫描呈均匀一致的显著强化,边界锐利。可有局部颅骨增厚等征象。3MRIT1WI等信号,T2WI多为等信号或稍低信号,内部信号可不均匀。四周水肿在T1WI 上为低信号, T2WI 上为高信号。钙化在MRI呈低信号,因肿瘤血管丰富,其内尚可见流空血管影。有时在脑膜瘤与水肿之间可见低信号环。注射GdDTPA,肿瘤出现明显均匀强化,可显示肿瘤邻近区脑膜尾征。【鉴别诊断】位于大脑凸面的脑膜瘤需与胶质瘤鉴别;位于鞍结节者
8、需与垂体腺瘤、脑动脉瘤鉴别;位于颅后窝者需与听神经瘤、脊索瘤鉴别。四、垂体腺瘤:垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤,占颅内肿瘤的10%-18%。成年人多见。泌乳素瘤多见于女性。按肿瘤的大小分为垂体微腺瘤:限于鞍内,直径不超过l cm;垂体大腺瘤,直径大于 1 cm 且突破鞍隔。按肿瘤分泌功能分为有分泌激素功能: 泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素及促性腺激素腺瘤等。无分泌激素功能垂体腺瘤属脑外肿瘤,包膜完整。临床表现有:压迫症状,如视力障碍、垂体功能低下、阳痿、头痛等。内分泌亢进的症状,如泌乳素(PRL)腺瘤出现闭经、泌乳,生长激素(HGH)腺瘤出现肢端肥大,促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤出
9、现库欣综合征等。【影像学表现】1X 线平片蝶鞍扩大,前后床突骨质吸收、破坏,鞍底下陷。2CT:(1)垂体微腺瘤:CT需采用冠状位薄层扫描。CT 主要表现为: 垂体高度异常,正常垂体一般在8 mm 以下,高于8 mm 者为异常; 垂体内密度异常,多为低密度; 垂体上缘膨隆,尤其是局限性不对称性上凸; 垂体柄偏移; 鞍底骨质变薄、凹陷或侵蚀。(2)垂体大腺瘤:肿瘤多呈圆形,冠状扫描显示肿瘤呈哑铃状。平扫大多数为等密度或略高密度增强扫描大多数强化均匀,坏死、液化区不 强化。肿瘤向上压迫室间孔,向下可突入蝶窦,向旁侧侵犯海绵窦,延伸至颅中窝,可将明显强化的颈内动脉推移向外甚至包裹。3MRI:(1)垂体
10、微腺瘤:T1WI 呈低信号,多位于垂体一侧,伴出血时为高信号;T2WI呈高信号或等信号。垂体高度增加,上缘膨隆, 垂体柄偏斜与 CT 所见相同。GdDTPA动态增强后,肿瘤信号早期低于垂体,后期可高于垂体。(2)垂体大腺瘤:鞍内肿瘤向鞍上生长,冠状面呈葫芦状。信号强度与脑灰质相似或略低。鞍上池受压变形、闭塞。肿瘤向鞍旁生长,影响颈内动脉和 WIllis环。【鉴别诊断】微腺瘤需与空蝶鞍鉴别。大腺瘤需与颅胭管瘤、脑膜瘤、动脉瘤等鉴别,能否见到正常垂体为其主要鉴别点之一。四 颅胭管瘤 占颅内肿瘤的2%-4 %,占鞍上肿瘤的 50%常见于儿童,20岁以前发病接近半数多位于鞍上。肿瘤可分为囊性和实性,囊
11、性多见,占 83.7%囊壁和肿瘤实性部分多有钙化临床表现:儿童以发育障碍、颅压增高为主;成人以视力视野障碍、精神异常及垂体功能低下为主。【影像学表现】1CT 鞍上圆形或类圆形肿块,以囊性和部分囊性为多,呈低、等、高或混杂密度,大多数病例在实体部位与囊壁可出现钙化,可呈囊壁壳组称化或实体肿瘤内点状、不规则形钙化增强扫描:2/3 的病人有强化,囊性者呈环状或多环状囊壁强化,实性部分呈均匀或不均匀的强化。若室间孔阻塞则会出现脑积水。2MRI 颅胭管瘤MRI信号变化多。T1WI高、等、低信号或混杂信号。与病灶内蛋白、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质的含量多少有关。T2WI以高信号多见,但钙化可为低信号。注射
12、 GdDTPA 后,肿瘤实质部分呈现均匀或不均匀增强,囊性肿瘤呈环状增强。【鉴别诊断】囊性颅胭管瘤需与囊性垂体瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿、蛛网膜囊肿鉴别。实性颅胭管瘤需与脑膜瘤、垂体瘤、巨大动脉瘤、生殖细胞瘤等鉴别。六、听神经瘤:脑神经瘤中最常见的一种。颅内肿瘤的 8%- 10%,占后颅窝肿瘤的 40%,占桥小脑角肿瘤的 80%。好发于中年人。早期位于内耳道内,生长缓慢,可长入桥小脑角。肿瘤长大可囊变,内听道扩大。多为单侧,偶可累及两侧,可与神经纤维瘤或脑膜瘤并发。临床主要表现为桥脑小脑角综合征,即病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及小脑症状。【影像学表现】1X线头颅平片常表现为内耳道、内耳道口
13、的扩大和邻近骨质破坏。2CT 肿瘤居岩骨后缘,以内听道为中央,内耳道漏斗状扩大。肿瘤多为类圆形。平扫多呈等密度,也可为低密度、高密度和混合密度,易发生囊性改变。半数肿瘤四周有水肿但较轻。桥小脑角池闭塞,而相邻脑池扩大。肿瘤增大可压迫脑干、小脑及第四脑室,形成阻塞性脑积水。增强扫描肿瘤有明显强化,未强化区为囊性坏死。3MRI 肿瘤位于桥小脑角,与硬脑膜呈“D”字相交,不均匀长T1、长T2 信号。多有囊变,囊变区在 T1WI 上显示为明显低信号,在T2WI 则显示为高信号 GdDTPA 增强检查,肿瘤实性部分明显增强,囊变部分无强化。当听神经瘤较大时可出现明显的脑外占位征象。管内微小听神经瘤T1W
14、I仅表现为双侧听神经不对称,T2WI 略高于正常听神经,增强扫描可清晰显示,表现为听神经束增粗且明显强化。【鉴别诊断】当听神经瘤不典型或肿瘤较大时,需与桥小脑角脑膜瘤、胆脂瘤及三叉神经瘤鉴别。七、血管母细胞瘤:又称成血管细胞瘤或血管网状细胞瘤,是真性血管性肿瘤占颅内肿瘤的1%-2%该瘤90%发生于小脑半球多见于 20-40 岁中青年人分囊性和实性两种。在小脑多呈囊性,常有小的壁结节。【影像学表现】1. CT:大多数在后颅窝出现边界清晰的囊性低密度区,壁结节较小,多为等密度,突人囊内。增强扫描,壁结节明显增强,囊壁可呈细条、不连续的强化。实性肿瘤中间坏死,呈不规则环形强化。实性肿瘤四周可有轻度或中度脑水肿。四脑室受压移位,幕上梗阻性脑积水。2MRI:T1WI低信号囊性肿块,囊壁上可见较小等信号壁结节,T2WI囊肿表现为高信号,壁结节为等信号。病灶外常有一根或数根较粗大血管伸人病灶。用GdDTPA增强扫描,壁结节强化明显,囊壁不增强或仅有稍微增强。【鉴别诊断】囊性血管母细胞瘤需与小脑囊性星形细胞瘤、蛛网膜囊肿、小脑单纯性囊肿等鉴别。血管母细胞瘤呈环形强化需与星形细胞瘤、转移瘤、脑脓肿鉴别。八、脑转移瘤: 较常见,占颅内肿瘤的3%-13%,CT证明的颅内肿瘤中约15%-30%为转移瘤,多见于中老年人,原发肿瘤男性以肺癌转移最多,女性以