殖民地时期, 北美的医疗条件十分落后, 几乎没有受过教育的医生, 牧师和殖民地官员担负医生的职责, 直到 18世纪下半叶黄热病大流行时, 整个北美尚无任何常设的卫生医疗机构1713年威廉?佩恩在费城建立了第一家医院,目的是为穷人提供住宿第一家只用于治疗病人的医院是1751年由本杰明?富兰克林筹建的宾夕法尼亚医院这些早期的医院不是政府机构,主要是希望得到医疗照顾的居民个人出于非营利的目的自愿筹建的医院主要向患有可医治疾病的病人提供治疗美国建国后, 1789年第一个医疗机构海事医务局成立, 专门为从事海上贸易的海员提供医疗保健服务, 1912年演变成公共卫生署直到1798年,美国联邦政府才真正介入卫生保健领域19世纪初,州政府开始介入卫生保健服务,主要是建设精神卫生机构19世纪中叶美国开始了工业革命, 随后出现的城市化和移民浪潮, 加剧了原有住房卫生条件的恶化, 传染病和流行病开始蔓延从 1866年开始, 纽约等许多城市和州建立了卫生委员会, 担负公共卫生方面的责任1873年,美国各种类型的医院仅有178所,1993年,这个数字增加到5579所总体来说,美国的医院发展分为五个阶段:第一阶段为1750年至1850年。
这时正是英国革命战争之后,美国作为一个新的国家刚刚诞生当时的医院有两种类型,一是慈善医院(亦称非营利性医院),由不同的慈善团体管理;另一类是公立医院,由各级政府管理(地方政府、州政府和联邦政府)美国最早的医院如费城的宾夕法尼亚医院 (建立于1752年)、纽约医院(1771年开业)及 马萨诸塞总医院(建立于1821年)，均是为穷人 提供医疗服务的私立非营利性医院,主要靠慈 善捐赠来维持医院的运营在1870年左右,麻 醉术和无菌手术开展之前,医院所提供的医疗服务在家庭中同样可以开展，甚至开展得更好富人们通常在家中接受治疗,由家属或佣人进行护理由捐赠人提供资金的非营利性医院仅治疗穷人、流浪者或无家庭支持的人慈善动机的刺激和政府相应机构的缺乏使这些医院在早 期得到了充分发展第二个阶段为1851年至1920年年这时一些专门的医院产生了这些医院主要是宗教的、种族的或治疗不同疾病、不同病人的专科医院，同时这个阶段被视为由医生和公司管理运作的营利性医院的开始(表1)在1900年代,各种不同产权类型的医院都出现了,但没有那一种占据医院的大多数随着工业革命的开始,营利性的医院开始发展特别是外科手术因需要较好的专业训练和较好的消毒杀菌技术,医生们做手术不再到病人家里。
因此,医生们开始联合起来建立不仅自己拥有产权而且通过经营运作赚取利润的医院这种类型的医院更多地产生在美国的西部和南部而在美国的东部和北部的医院则更多的是被公司所控制通过其严格的专业运作,这种类型的营利性医院与慈善型和公立医院相比更有效益医生们愿意选择到这些医院工作,因为他们的服务可以直接得到经济回报,而在慈善性和公立医院则不能如此这类医院更乐于为中上阶层的富裕人士服务以图得到更高的回报由医院雇请专人进行家务管理、护理和洗衣等,而在其他类型的医院这类工作则由病人家庭或正在恢复中的病人自己料理营利性医院的数量很快增多,但不久又下降这是因为随着医生的社会地位的不断提高,他们感觉自己的专业自主性受到限制在经济不景气时期,慈善性医院的病人难以支付其住院费用,医生拥有产权的营利性医院也开始出现亏损医生们认识到,他们可以独立地靠其医术赚钱而不一定要拥有医院产权这个时期,很多原为医生拥有的营利性医院转为非营利性医院同时,地方政府也开始投人资金为当地的居民建立新的医院(表2)此时非营利性医院成为主流非营利性医院与营利性医院的区别在于,非营利性医院的利润必须投人到医院,用以改善医院的设施和服务,而营利性医院则可以用于股东分红;营利性医院在这一时期增长很快,通常为 一个或多个在此医院中开业的医生所拥有，为 付费病人提供外科手术和内科服务。
虽然在典 型意义上的营利性医院规模小于非营利性医 院，但营利性医院在数量上却超过了非营利性 医院在1873年，联邦政府的调查显示全国共 有178所医院,全部为公立或私立非营利性医 院;而到19〗0年,在全部4359所医院中,营利 性医院占2441所;到1928年,营利性医院仍 然约有2435所,而医院总数已升至6 352所 政府医院也从1870所增至1930所，其中一些医院仅为穷人提供医疗服务在19世纪中叶, 美国的医学行业是个纯技术性和学术性的行业, 但医务人员却开始形成独立团体并追求自身利益随后在医学界的压力下, 许多州通过医疗执照条例, 禁止未受过正规教育 的人行医1847年美国医疗协会 ( American H ealth Care A ssociation, AHCA )成立, 最初它只是一个松散的组织, 到20世纪 20年代成为一个利益集团, 同时成为美国医疗领域最大的专业组织目前美国一半以上的医生都是它的会员, 其总部设在芝加哥自 20世纪 30年代以来, 通过院外游说, AHCA 成功阻扰了所有不利于该组织的全国医疗保险方案在国会的通过美国医学会 ( American M edicalA ssociation, AMA )、牙医协会 (American Dental Association, ADA )、护士协会 ( American N urses A ssociation, ANA )、医院协会(American Hosp ital A ssociation, AHA )、医学 院 校协 会 ( The A ssociation of American M edical C olleges,AAMC )等, 都受医疗协会控制和影响。
美国的医院是从早期的慈善救济院变化而来的, 在为无家可归者提供食宿的同时收治慢性病患者、残疾人、精神病患者等到 19世纪末, 医院从救济性机构变成医疗服务机构, 从慈善机构变为企业20世纪初, 在美国比较大的城镇出现了地方政府投资兴建的医院, 通常是以急性病治疗为主的综合医院美国医院的种类有综合性医院和专科医院之分, 包括公立医院、私营医院、非营利医院、社区医院、连锁医院公立医院主要为特殊人群服务, 如: 海员、军人、退伍军人、精神病人和传染病人私营医院面向所有人, 以盈利为目的, 大都规模不大但服务质量较高非营利医院由社区协会或地区组织经营社区医院一般指除了公立医院之外的所有性质的医院, 为所有居民服务连锁医院是指由公司购买、租赁或管理的连锁医院, 由独立机构或医院联盟控制美国是个基督教传统的国家, 传统上教会和其他一些慈善组织建立了志愿性组织, 它们属于民间医疗机构, 在妇婴保健、事故伤亡救护以及急诊救助领域起着非常重要的作用例如 1881年克拉拉·芭顿创立的美国红十字会, 在战争伤残、自然灾害的救助和医疗急需的血浆采集与分发方面作用很大洛克菲勒基金会则由约翰 # 洛克菲勒在 1913年创建, 该组织投入巨资用以资助公共卫生计划和医学研究及医学培训。
在美国医院的早期发展史中，有几个教训应该引起注意：第一,这一时期的绝大多数营利性医院为 医生所拥有,实际上是医生执业行为的一种延 伸病人在评价医生的技术水平和服务质量时， 同样对他们所购买的医院服务也作出了评价第二，在相同的发展机遇面前，营利性医院 比非营利性医院发展得更快，提示营利性医院 在调整医院规模或进人和退出医疗行业上，比 非营利性医脘更有优势,而且这一差别一直存 在当条件不断变化而市场信号能够较好地反应社会偏好时,对营利性医院有利，但当市场信号不能较好地反应社会目标时，则会带来难题第三，市场推动卫生保健事业发展并不仅 是当代所有的现象即使在营利性医院遍布全 国的情况下，非营利性医院的数量仍然有所增加非营利性医院的管理者并没有把其组织目 标局限于提供慈善服务，而是涉足于为有支付能力的病人提供他们所需要的主流服务它们对运作方式也作出调整迎合这些人的需要，否则他们可能选择其他医院它们对付费病人和接受施舍的病人加 以区分，并提供不同水平的服务有些非营利性 医院最初制定规则,禁止医生对住院病人记账, 但最终都放宽或取消了这一限制在许多非营 利性医院,医疗服务最初仅限于由某一特定群 体的医生提供,而这种封闭式的人事制度也逐 步向开放式转变。
医生对医院内医务活动的控 制曰益加强,而且通过医院内医务人员的组织 和资助并左右医院的资格认定过程,使这种控 制进一步制度化第三个阶段为美国经济大萧条时期到20世纪60年代1929年美国爆发全面经济危机, 许多人连温饱都没有保障, 更支付不起医药费用, 医生面临失业, 医院也因此濒临倒闭关门这种医患双重困境引发了得克萨斯州达拉斯贝勒 ( Baylor)大学医院的贾斯廷· 福特 · 金博尔医生的关注, 他尝试设计教师医疗保险计划, 并通过统计学校教师们日常的医疗费用, 来确定月平均需要缴纳的人均最低保险费用随后在人均最低保费基础上加上必要的利润开支, 计算出如果每个参加医疗保险计划的人每月缴纳 50美分, 当其患病时就可以享受 21天的保险住院治疗这一计划模式一出台就受到医患双方的赞成, 也得到了美国医院协会的认可, 后简称贝勒计划, 并得到推广贝勒计划保险模式因为由蓝十字 ( B lue Cross)组织管理, 所以也称为蓝十字计划 蓝十字保险计划发展迅速, 到 20世纪40年代, 全美国建立了独立的蓝十字保险计划 56个, 拥有投保客户 600万户 1945年蓝十字计划发展到 80个, 拥有 1900万投保客户。
到 50年代早期投保客户已经达到 4000万 0但是蓝十字保险计划只是涵盖患者的住院费用而不包括外科和一般门诊的费用, 越来越多的人感到外科和一般门诊的费用也随着医生服务质量的提高和医学水平的发展而大幅增加, 患者就医的经济压力也随之大增 1939年, 美国专门解决外科和一般门诊保险的蓝盾计划创立, 参加者每月只交 117美元, 就可享受外科和门诊的医疗保险蓝十字和蓝盾计划是美国医疗保险体系形成的里程碑双蓝模式是私营非营利性质的,非营利的性质决定了机构生存与发展的方向非营利并非不盈利, 实际上医疗保险计划设计的盈利都控制在维持医疗保险计划正常运作的范围内美国的私营商业性医疗保险计划和医疗保险公司自大萧条以后发展迅速由于罗斯福新政只解决了工人养老和残疾保险问题, 没有解决医疗保险问题, 所以私立商业保险公司设置了许多因人而异、形式多样、受保范围灵活的险种供民众选择由于双蓝计划 0设保范围狭小, 虽有价格优势, 但还是无法和灵活性较大的商业性计划相比, 所以商业性保险公司的市场占有率很快就大大超过了自愿性非营利的/双蓝计划在商业性医疗保险组织中, 有一种保险公司联合医院的合作模式受到企业的青睐, 有代表性的就是健康维护组织 (H ealth M aintenance O rgan izations, HMO )。
/ 1929年在俄克拉荷马州建立了第一个健康维护组织合作卫生协会, 同年, 加拿大医生唐纳德·罗斯 ( Donald E1Ross )和克利福德 ·洛斯 ( C lifford Loos)在洛杉矶成立了 -罗斯 -洛斯 ( Ross- Loos)联合诊所 ., 专门向水利和能源部门的工人及家属和洛杉矶的工人出售医疗保险健康维护组织的创办者相信: 健康维护组织通过与医院联合设计医疗保险项目, 可以吸引企业实体, 如雇主、协会、专门行业组织集体注册投保, 可以为投保团体提供综合医疗卫生服务, 包括疾病治疗和疾病预防而投保费用也可以因企业团队人数众多而获得优惠, 缴纳方式通过主办方购买保险并与联合诊所订立医务合同, 按月或季度交纳固定的费用另外, 有条件的大型企业还建立自己的诊所和医院, 既提供医疗服务也提供保健服务自经济大萧条时期到1965年Medicare与 Medicaid出。