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1、第六节 图像的观察和分析与影像诊断原则一、图像的观察和分析图像的观察和分析是影像诊断的基础，也是需要掌握的基本技能。对图像进行观察和分析，要遵守一定的原则和步骤，并养成良好的习惯，才能避免发生这样或那样的错误，以利做出符合实际的解释及正确诊断。图像的观察和分析包括以下原则和步骤。（一）图像观察和分析前的准备图像观察和分析前，要认真做好如下准备工作，切忌就图像而论图像，进行盲目的观察和分析。1. 核对图像上患者信息 这一环节至关重要。当前各种影像检查的图像上大多标有患者的相关信息，包括姓名、性别、年龄和检查号等，以及检查日期。应认真核对这些信息，否则在图像观察和分析中就有可能发生“张冠李戴”，导
2、致医疗差错，甚至重大医疗事故。2. 图像应符合观察和分析的需求 有以下两点:图像的成像技术、检查方法、技术条件及检查范围等，应符合观察和分析的需求。若不相符，例如胸部X线检查仅有后前位图像，而无侧位图像，又如多期增强CT检查时，对比剂用量少（大血管强化程度低）、扫描延迟时间不恰当、未包全需要检查的器官等，则不能进行观察和分析，否则将会导致错误结果。图像质量也应满足观察和分析的需求。进行各种影像检查时，设备性能、技术因素和患者自身原因（意识不清、不能配合检查、体表或体内有干扰成像的物质）等，均会造成图像质量下降。对于质量较差的图像，尤其图像上有各种原因造成的伪影者，不能勉强进行观察和分析，否则难
3、以做出合理解释，并有可能导致误诊。3. 识别图像类型 图像类型系指应用何种成像技术和检查方法获取的图像。各种影像检查获得的大多为黑白灰度图像，这些图像有某些相似之处，尤其是常规CT和MRI横断层图像，初学者易于混淆。然而，识别图像的类型是进行正确观察和分析的前提条件，非常重要。这是因为在不同类型图像上，同一病变的表现却大相径庭。例如，同样为胆囊石，常规X线图像上常呈高密度灶，CT图像上亦常表现为高密度灶，二维超声图像上为强回声灶伴后方声影，而MRI常规T1WI和T2WI上则多呈低信号影。又如，肝脏海绵状血管瘤在CT平扫图像上为低密度病变，二维超声图像上多呈高回声表现，MRI平扫T1WI和T2W
4、I图像上分别为低信号和显著高信号病灶。因此，只有在明确图像类型的基础上，才能对图像进行正确的观察和分析。（二）图像观察和分析的原则和方法图像观察和分析时，要遵循全面、重点和比对相结合的原则。1. 图像的全面观察和分析 为了不遗漏图像上的病灶，尤其是小病灶，应当全面、有序、系统地进行观察和分析，并形成良好习惯。例如，在观察和分析胸部X线后前位图像时，应由外及里依次观察和分析胸壁、肺、肺门、纵膈和心脏大血管的影像。在观察和分析肺部时，亦应自肺尖至肺底、自肺门向肺周有顺序地进行。否则，很容易遗漏某些具有重要临床意义的病灶，例如忽略肋骨的骨质破坏，这种情况并非少见。对于CT和MRI的多幅横断层图像，也
5、要逐幅认真全面观察和分析。小病灶例如CT上肺小结节，仅显示在1、2幅横断层图像上，稍不细心，就有可能遗漏。2. 图像的重点观察和分析 在图像全面观察和分析的基础上，还要根据临床具体需求，进行有重点的观察和分析。例如，对于疑为梗阻性黄疸患者的CT图像，要重点观察和分析胆系有无扩张、扩张的范围、梗阻的部位以及梗阻端表现等，除此以外，还要观察和分析邻近淋巴结有无增大、胰管是否扩张、以及相邻部位和脏器表现，所有这些均有助于梗阻性黄疸的正确诊断。应当指出，重点观察和分析并不排斥全面观察和分析，而需两者密切有机结合，方能达到正确诊断之目的。3.图像的比对观察和分析 是常用的方法，比对分为以下几种类型。(1
6、)对称部位的图像比对：为了明确某一解剖部位图像有无异常，常需要与对侧对称部位图像进行比对。例如，怀疑一侧乳腺X线图像上有局限性不对称致密时，需要与对侧乳腺X线图像进行比对。(2)不同成像技术的图像比对：患者在同期可能进行了两种或两种以上成像技术检查，对这些图像需认真进行比对。目的除进一步确认病变外，还可通过比对观察和分析发现病变特征。例如，患者的二维超声图像上显示肾上腺类圆形肿块，比对其MRI图像，通过观察和分析，发现该肿块于反相位图像上信号强度明显减低，指明其内富含脂质，为肾上腺腺瘤的表现特征。(3)同一成像技术不同检查方法的图像比对：临床上常用。例如，在肝脏海绵状血管瘤，通过比对平扫CT和
7、多期增强CT图像表现，除能进一步确认病变外，且可反映强化范围由病灶周边向中心逐渐扩展的特征，而有利于正确诊断。另一种是CT和MRI后处理图像与源图像之间的比对，以相互印证，进一步提高观察和分析结果的可信性。(4)不同时间的图像比对：这种比对也很重要。例如，体检胸部X线图像上有孤立性肺结节，与已往体检图像比对，若结节无变化，常指示为良性结节，但原无结节或结节明显增大，则提示有肺癌的可能性。不同时期的图像比对还用于评估疾病的治疗效果。例如，比对急性胰腺炎治疗前、后的CT图像，能够反映疗效，说明病变好转、稳定、进展或出现合并症。二、影像诊断原则影像诊断是临床诊断的重要组成部分，常起着关键性作用，其正
8、确与否直接关系到患者是否能够得到及时、合理、有效治疗。为了达到正确影像诊断这一目的，必须遵循“熟悉正常影像表现、辨认异常影像表现、异常影像表现的分析和归纳、结合临床资料进行综合诊断”的影像诊断基本原则。（一）熟悉正常影像表现熟悉不同部位各种影像检查的正常影像表现非常重要，这是辨认异常影像表现的先决条件。在熟悉和掌握正常影像表现时，不但要清楚不同成像技术和检查方法之间的差异，也要注意性别、年龄以及个体之间的差异，同时还要识别各种正常解剖变异。只有在此基础上，才能发现和辨认异常影像表现。（二）辨认异常影像表现异常影像表现是进行疾病影像诊断的主要依据，识别异常表现即辨认异常征象（常简称为认征）的正确
9、与否，直接关系到影像诊断结果的准确性。在认征过程中，需特别注意既不可将正常影像表现误认为异常表现，如将X线图像上的儿童期骨骺误认为骨折；也不可把异常影像表现误认为正常，如将后前位胸片的下肺野内结节误为正常乳头影像。同时，还要注意辨认不同形式的伪影，如MRI检查时腹主动脉搏动性伪影常在肝左叶外侧段形成类圆形异常信号影，不可误认为病变。只有在准确认征的基础上，才能进一步做出正确诊断。（三）异常影像表现的分析和归纳当确认为异常影像表现后，还要对其进行分析和归纳，以评价可能代表的病理改变。1. 异常影像表现的分析 异常影像表现与疾病的病理改变密切相关，对其进一步分析，无疑有助于正确诊断。异常影像表现以
10、局灶性改变多见，分析时包括以下内容。（1）部位：一些病变常有其好发部位，如同属于颅内肿瘤，脑膜瘤多位于颅内脑外，转移瘤常见于脑内表浅部位，而星形细胞肿瘤的位置多较深在。（2）数目：同为肺内结节，单发者可能为肺癌或其他良性病变，多发者常见于转移瘤。（3）形状和边缘：反映了病变的大体形态。一般而言，类圆形且边缘光整者常为良性病变，如肺错构瘤；而形态不规则、边缘不清者，可能为恶性肿瘤如肺癌，或为急性炎症如肺脓肿急性期。（4）密度、信号强度和回声：可大致反映病变的组织结构和成分。例如，钙化灶在X线平片和CT上均呈高密度，MRI上呈长T1、短T2信号，超声上则为强回声伴后方声影；含水囊肿，CT上为水样密
11、度，MRI上呈长T1、长T2信号，超声上为无回声灶并后方回声增强；软组织病变，在X线平片、CT、MRI和超声上，其密度、信号强度和回声与邻近正常组织有所差异，且CT、MRI增强检查和超声造影上有不同程度强化和回声增强。（5）邻近器官和结构：邻近器官和结构改变对诊断常有较大帮助，例如CT图像上发现肺野内分叶状肿块，若同时有同侧肺门淋巴结增大，常指示肿块为周围型肺癌并已发生淋巴结转移。此外，异常表现也可为弥漫性，例如X线片上显示骨质密度普遍性减低，见于老年性骨质疏松或软骨病；肺纹理普遍性增多，见于肺间质性病变、肺淤血或肺充血。异常表现还可为器官大小、形态和位置等改变。例如，CT上脾弥漫性增大常见，
12、原因颇多，可为门静脉高压、淀粉样变、传染性单核细胞增多症、骨髓纤维化、白血病、淋巴瘤等病变所致；又如，X线正位片上心影形态呈“梨形”改变，常见于二尖瓣狭窄；再如，超声检查示肾床内无肾影，而于盆腔内显示肾结构回声，即“盆肾”，属于先天性异常。2. 异常影像表现的归纳 归纳就是将病灶的各种异常影像表现，包括病灶的位置、数目、形状、边缘、密度、信号、回声、增强表现及周围结构改变等，综合在一起，以推测可能代表的病理改变及病变性质。此外，归纳还包括综合同期同一种成像技术不同检查方法、或不同成像技术的影像表现，目的是通过归纳分析，筛选出一种或几种能够反映病变病理特征的异常表现，以利病变的诊断和鉴别诊断。例
13、如，CT平扫显示肝内低密度肿块，多期增强检查时，病变强化范围随时间由周边向中心扩散，为肝脏海绵状血管瘤的强化特征；而肿块于肝动脉期强化，并于肝实质期迅速减低，则是肝细胞癌较特征性表现，从而有助于病变的诊断和鉴别诊断（图1-15）。图1-15（四）结合临床资料进行综合诊断对病变的异常影像表现，进行识别、分析和归纳后，可以获得初步结果，进一步还须结合临床资料进行综合诊断。这是因为病变的异常表现常常缺乏特异性，同样的异常表现可见于不同疾病，此即“异病同影”，例如胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见异常表现，但也可见于炎性肉芽肿性病变；此外，同一疾病不同类型或进展阶段也可有不同的异常表现，此即“同病异影”，例
14、如肾细胞癌不同亚型在增强CT和MRI上具有不同的强化形式。临床资料主要包括下述内容，综合这些资料，对最终做出正确影像诊断至关重要。1. 年龄和性别 在不同年龄和性别，疾病谱不同。例如，肺门区肿块，在儿童常为淋巴结结核，在老年人则以中心型肺癌多见；肝细胞癌和肝细胞腺瘤均表现为肝内肿块，前者易发生在男性，而后者多见于口服避孕药的中年妇女。2. 职业史和接触史 是诊断职业病和一些疾病不可或缺的依据，例如尘肺、腐蚀性食管炎的诊断须具有粉尘职业史或误服强酸、强碱史。3. 生长和居住史 对地方病诊断有重要价值，例如肝棘球蚴病多发生在西北牧区，而肝血吸虫病则以华东、中南一带多见。4. 家族史 对某些疾病诊断
15、具有重要意义。例如，神经纤维瘤病、结节性硬化、肾多囊性病变等均为遗传性疾病，常有阳性家族史。5. 临床症状、体征和实验室检查 是进行最终影像诊断所必须参考的内容，它们可以支持、但也可否定最初的影像学考虑。例如，影像检查根据肝内病灶的异常表现，考虑为肝细胞癌，实验室检查血中甲胎蛋白明显增高，则支持肝细胞癌诊断。又如，CT上显示肺内大片实变影并含气支气管征，据此考虑为常见的肺炎性病变，然而临床上患者并无发热和血白细胞增高，则不支持最初考虑，而有可能为细支气管肺泡癌或肺淋巴瘤。因而，结合临床资料，进行综合考虑，是做出正确影像诊断的至关重要环节。第七节 影像检查的申请和影像诊断报告的应用一、影像检查的
16、申请临床各学科医师在日常诊疗过程中，申请影像检查是一项重要的工作内容。熟悉并掌握申请影像检查的要点，不但有利于充分、合理地应用这一医疗资源，更重要的是通过影像检查能使疾病获得及时、准确诊断，具有非常重要的临床意义。这些要点包括：申请影像检查的目的要明确，并适宜影像学检查；合理选择成像技术和检查方法；正确填写影像检查申请。（一）申请影像检查的目的明确并适宜影像学检查通常，临床医师申请影像检查以进行疾病诊断时，有着不同的目的和要求，主要包括：对于临床表现类似而难以鉴别的疾病，进行影像检查，常能明确病变的性质和类型。例如，临床考虑为胸痛三病症（急性心肌缺血、主动脉夹层和肺动脉栓塞）时，申请胸部CTA检查，有助于其间鉴别。怀疑某一疾病，借助影像检查，以印证或除外这一病变。例如，当患者有全程肉眼血尿并腹部肿块而疑为肾肿瘤时，申请腹部超声检查，以进一步明确诊断。对于已
