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1、XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本 医 务 科2016年 月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿 科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门 急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：级事件(警告事件)非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的
2、病人机体与功能损害。级事件(未造成后果事件)虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件(隐患事件)由于及时发现错误，但未形成事实。非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室： 日期： 年 月 日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室质量管理工作(15分)1.质控小组活动记录每月1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(15分)1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊
3、疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分3.住院患者诊疗工作(10分)1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历.重点考
4、核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分4.医疗文书质量(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历95%，无丙级病历1.每项病历缺陷扣1分2.每处医师未签字扣0.2分3.病历出现拷贝扣2分4.出现丙级病历该项不得分5.医疗工作制度执行情况(10分)抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录2.查住院时间超30天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.
5、成分输血使用率95%6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2.每处医嘱未签字扣0.2分3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分4-8.考核要点一项达不到要求扣1分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分6.单病种及临床路径管理(10分)1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查1.未开展单病种管理扣5分2.未开展临床路径工作扣5分3.考核要点达不到要求每项扣2分7.患者安
6、全目标(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况2.检查危急值登记.处理记录3.检查口头医嘱执行情况4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理1项不合格扣2分8.医患沟通情况(5分)1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.医患沟通.知情告知不达要求，每项扣0.2分2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分9.医疗安全管理(5分)1.检查相关记录：不良事件登记上报记录. 2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或院外取药1.不良事件未上报扣1分2.有过失投诉扣1分5.其他不符合要求每项扣1分10
7、.出院病人随访(5分)1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于80%2.检查特定患者随访记录1.出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分2.无特定患者随访扣1分3.未进行随访不得分11.医疗工作任务(5分)1. 完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.检查科室执行医院指令性任务情况要点一项不符合要求扣1分本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室： 日期： 年 月 日 考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室质量管理工作(10分)1.质控小组活动记录每月1次2.未按时参加医院及
8、科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(10分)1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分3.住院患者诊疗工作(10分)1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会诊致误诊.
9、漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分4.医疗文书质量(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历95%，无丙级病历1.每项病历缺陷扣1分2.每处医师未签字扣0.2分3.病历出现拷贝扣2分4.出现丙级病历该项不得分5.医疗工作制度执行情况(10分)抽查运行病历及出院病历，重点检查
10、与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录2.检查住院超30天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.开展成分输血，成分输血率95%6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2.每处医嘱未签字扣0.2分3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分4-7.考核要点一项达不到要求扣1分6.单病种及临床路径管理(5分)1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查是否规范执行临床路径.入径率.变
11、异分析.有无患者知情同意书.满意度调查1.未开展单病种管理扣5分2.未开展临床路径扣5分3.考核要点达不到要求每项扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分7.手术管理(15分)严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选择预防抗菌药.风险防范等是否适当2.术中管理.术后处置是否符合规范3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析考核要点一项达不到要求扣1分8.患者安全目标(10分)抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况1.检查危急值登记.处理记录2.检查口头医嘱执行情况3.检查不良事件报告情况4.检查毒麻精药品管理1项不合格扣2分9.医患沟通情况(5分)1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病
