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1、医疗机构换证申请书申请单位 （章）法定代表人（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制附表2-2:医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）所有制形式国营 集体经济经营 私营 中外合资合作 其他（ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属关系 乡（镇）属 村属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员（ ）医疗机构地址邮政编码电话传真法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职
2、务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表2-3: 人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技工工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲
3、师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表2-4:仪器设备情况大型仪器设备名称数量名称数量伽玛刀（10）r-照相机核磁共振成像仪MR(I)（11）体外循环机全身CT（12）腹腔镜（手术用）头部CT（13）碎石机钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）500mAX光机（16）血液透析机800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备100mAX以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表2-5:上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗(人次)急诊诊疗(人次)入院病人(人次)床位周转
4、(次数)出院者平均住院(日)床位使用率（%）家庭病床（张）出诊(人次)收入来源（万元）国家拔款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金贴 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他表3 医疗机构诊疗科目申报核准表代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主
5、治医师合计主管护师护士01预防保健科02全科医疗科03内科03-01呼吸内科专业03-02消化内科专业03-03神经内科专业03-04心血管内科专业03-05血液内科专业03-06肾病学专业03-07内分泌专业03-08免疫学专业03-09变态反应专业03-10老年病专业03-11其他04外科04-01普通外科专业04-02神经外科专业04-03骨科专业04-04泌尿外科专业04-05胸外科专业04-06心脏大血管外科专业04-07烧伤科专业04-08整形外科专业04-09其他05妇产科05-01妇科专业05-02产科专业05-03计划生育专业05-04优生学专业05-05生殖健康与不孕症专业05-06其他代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士06妇女保健科06-01青春期保健专业06-02围产期保健专业06-03更年期保健专业06-04妇女心理卫生专业06-05妇女营养专业06-06其他07儿科07-01新生儿专业07-02小儿传染病专业07-03小儿消化专业07-04小儿呼吸专业07-05小儿心脏病专业07-06小儿肾病专业07-07小儿血液病专业07-08小儿神经病学专业07-09小儿内分泌专业07-10小儿遗传病专业
