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1、心脏疾病的康复训练 临床心脏病治疗已不仅是心脏疾病本身的治疗，还应该包括心脏疾病的预防和心脏疾病的康复；特别在发生心肌梗死等心脏疾病后，康复训练和临床药物治疗更是两个相辅相成不可或缺的治疗环节，适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果。同时运动训练的有益效应也有助于逐步减少用药量，有的患者甚至可以停止部分用药。六安市第二人民医院内科楮绍宝心脏康复的三个支柱指：康复教育及咨询、康复计划及训练和实施健康行为，其核心是以运动锻炼为中心的康复治疗。在当今各种心脏疾病的治疗指南中已明确写入康复治疗的具体内容。目前已经明确康复运动对心血管系统的作用有：1，外周效应：提高骨骼肌对氧的摄取
2、能力，改善骨骼肌氧利用能力，提高机体的最大摄氧量，血流动力学改善。2，心脏本身：促进冠脉侧支形成和冠脉舒缩，增加心搏量和冠脉血流量，增加心脏射血分数，增加电稳定性。3，降低危险因素：改善脂、糖代谢，降低血压，降低血小板聚集。一，心脏康复的适应证心脏康复几乎适用于所有心脏病患者，如：1，冠心病：无合并症的心肌梗死恢复期，有合并症的心肌梗死稳定期，冠状动脉介入治疗术后，冠状动脉搭桥术后，慢性稳定性心绞痛。2，风湿性心脏病先天性心脏病：手术后预后良好者，不能手术或损害过于复杂者，仍带有明显残损的手术后患者，需长期抗凝和预防风湿热者。3，心肌病：肥厚性心肌病，扩张性心肌病，限制性心肌病。4，其他心脏病
3、：慢性心力衰竭患者，安装心脏起搏器者，心脏移植者及心肺移植者。二，心脏康复功能评定损伤的分级评定心脏疾病对心脏的形态和功能造成的影响不尽相同。它会使患者在损伤、活动能力和社会参与能力三个不同水平上产生障碍，因此需要在三个不同水平上进行评定。心脏损伤水平的评定大体上可以分为临床性评定和康复性评定两大类。（一）临床性评定：主要是借助于心脏科常规的功能和形态学诊断手段。1，心脏功能和形态学检查( l ）临床症状和体征：如呼吸困难、疲乏和虚弱、头痛、失眠、记忆减退、焦虑、精力不集中等。体征则因心脏病的种类不同而异。出现心力衰竭时，一般参照美国纽约心脏协会( NYHA ）的功能分级法和治疗分级法。( 2
4、 ）心脏超声检查：直接观察心脏和大血管的形态结构，还可以推算心脏的泵功能、收缩功能和舒张功能。如左室每搏排出量（SV ）、射血分数（EF ）、左室短轴缩短率、左室局部收缩功能、左室舒张功能等。多普勒超声心动图和运动超声心动图则可进一步记录多普勒超声频谱和运动状态下的心脏形态改变。食道超声了解心房内血栓形成。( 3 ）心导管检查：可选择性左心室造影、稀释法测心脏功能。( 4 ) CT 和核磁共振检查：可以清楚地观察心脏的形态学改变。2 心肌缺血的检查( l ）临床症状：主要以是否出现心绞痛及其程度来判断。( 2 ）心电图表现：主要是观察ST 段、T 波的形态和变化。其中ST 段的变化最为重要。在
5、普通心电图上，缺血型ST 段的变化可表现为水平型压低、下斜型压低、弓背型压低、下陷型压低等类型。通常缺血型ST 段的变化使用ST 段压低、ST 段斜率和ST 段指数的方法进行测量和计算。T 波的改变在判断心肌缺血时的意义小于ST段的特征性改变。心电图运动试验在判断心肌缺血时有重要价值。（3）心肌声学造影及放射性核素检查对了解心肌供血情况有更直观的价值。（二）康复性损伤评定：可参考美国对心血管系统永久性损伤的评定标准。1993 年美国医学会制定了一项“永久性损伤评定指南”(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）。其中，对心血管系统永久性
6、损伤的评定标准作了具体的规定：A、心血管疾病的损伤情况与运动能力有关。具体有图表表示，这里不做具体陈述。B、各种常见心脏病的损伤分级，其中对心脏瓣膜疾病、冠心病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心包疾患、心律失常等常见心脏疾病的心功能分级和占全身损伤的百分比都作了明确的阐述。C、代谢当量（metabolite equivalents , METs ）是在运动试验中通过运动心肺功能仪直接测定耗氧量而计算出来的。由于耗氧量与体重有关，所以常用其绝对值表示：ml / kg min-1 。在安静条件下，正常人每分钟耗氧量为3.5 ml/ kg ，定为1MET（代谢当量）。不同活动状态下的能量消耗
7、为3.5 ml / kg 的倍数，即为其代谢当量数METs。我们用代谢当量表示康复运动方案中运动强度的大小和能量代谢的情况，并用来评定康复时的心脏功能水平及日常生活活动能力（ADL ）水平，是一种公认的客观指标。在没有运动心肺功能仪情况下也常用最大心率作为指标，年龄最大心率=220 一年龄，运动时的靶心率=170 （病情轻、体质好者为180 ）一年龄。在运动试验中，除了使用上述的客观指标外，患者主观的用力程度也是重要的指标。常用Borg 自觉劳累分级（rating of perceived exertion , RPE ）进行量化，如表所示 ： Borg自觉劳累分级分级 6 7 8 9 10
8、11 12 13 14 15 16 17 18 19 20RPE 非常非常轻 很轻松 轻度吃力 有点累 较累 很累 极累三，心脏康复功能评定身体活动能力的评定个体的活动能力水平与心脏功能水平并不一定平行。身体活动能力是用日常生活活动能力（activities of daily living , ADL）来进行评定的。在心脏康复中，常用各种日常生活活动和职业活动确定其所需的METs数并制成表格。下表 为普通日常活动的能量需求。活动代谢当量（METs）生活及家务活动大便：卧位大便：坐位靠坐：独立站：穿衣： 吃饭： 坐床边：整理床铺淋浴简单地清洁房间4.03.61.01.02.01.42.03.43
9、.52.3作业治疗性活动：轻木工活，磨沙板，抛光，编织篮筐轻度机械性活动2.52.3体育运动：步行1.6km/h步行2.4 km/h散步4.0 km/h步行5.0 km/h骑车(慢速)骑车(中速)交谊舞(慢) 排球(非竞赛性) 交谊舞(快) 羽毛球 有氧舞蹈 游泳(慢) 游泳(快) 跳绳 网球 乒乓球 1.5-2.02.0-2.53.03.43.55.72.92.95.55.56.04.57.012.06.04.5园艺劳动：用水桶浇水挖掘种花、种菜用尖镐挖土修剪树枝2.01.52.12.32.8临床上，先测定运动时的心脏功能容量METs，从而较精确和定量地判断体力活动能力，并根据所得的METs
10、数与表中活动的能量需求对照，确定患者可以安全进行的身体活动。四，心脏康复功能评定社会参与能力的评定能否恢复各种社会生活，是评定心脏康复后果的最重要的指标。患者能否回家独立生活？能否恢复与家人和朋友的正常交往活动以及文化娱乐活动？职业年龄的患者能否恢复职业活动？能否恢复到患者感到满意的社会角色之中？这就不仅要使患者提高心脏的工作容量以适应社会环境的需要，而且也需要直接介入到患者的生活环境之中。主要的评定工具是患者的社会质量（quality of life,QOL），特别是主观定向的总体生活质量（subjective-based QOL）和疾病相关的生活质量(disease-related QOL
11、)。广泛采用SF-36,WHOQOL-100等量表。五，运动处方的制定一个完整的运动处方应当包括：l，运动的强度：运动强度过大，危险性会增加；运动量过小，达不到使心脏功能改善的目的。恰当的运动量应当是在最大心率的6085或最大耗氧量的50一75，在有氧代谢区，自然步行是有氧代谢效率最高的方式。在没有运动心肺功能设备条件下，最好是通过运动试验确定该个体的实际最大心率（极限量运动试验或症状限制性运动试验的结果），再根据上述百分比计算出该个体的恰当运动强度（心率指标）。在实际操作中，要强调自觉劳累程度分级的作用，不可盲目按查表所得强制或鼓励患者勉强追求心率“达标”。关于用药情况下运动强度的监控策略，
12、在调整药物剂量时，应相应地改变靶心率。主观用力计分（RPE）法和代谢当量法，则不受血管活性药物的影响。运动强度过大的标志：运动中因呼吸急促而不能自由交谈，大汗，面色苍白，不能坚持运动，心悸。运动量过大的标志：运动后次日早晨感觉疲劳，心率加快或者减慢，血压异常，运动能力下降。2，每次运动的持续时间：运动的持续时间并不是越长越好。研究证明：在达到最大耗氧量75% 时，只要20-30min 就可以达到最佳的效果。也就是说，达到个体最大心率80时维持20-30 min 就足够了。有研究表明：运动强度适当减小而持续时间适当延长也可以达到较好的心脏功能改善的效果。例如达到个体最大心率60 % ，维持45
13、-60 min可以取得同样的康复效果。这种较低运动强度而较长运动持续时间的运动方案，更易于为老年心脏病患者所接受。3，每周运动的频度：每周只要坚持3 一4 次就可以获得满意的效果。4，选择的运动方式：运动方式的选择，一定要个别对待并遵循兴趣的原则。只有患者感兴趣，才可能提高参与的积极性并坚持实施预定的康复计划。推荐采用的运动形式：耐力性运动，如徒步，骑自行车，慢跑，打排球(非竞赛性)。须谨慎采用的运动形式：滑雪（寒冷和高山），游泳（温暖 循环负荷)，力量性运动（升高血压）。5，监测的手段：对中、低危层的患者来说，即使在AMI 急性期内，也不需要连续监测。中、低危层患者只有在提高运动强度和增加运
14、动时间时才需要在康复机构中进行短时间的监测，大多数时间里，他们只需要自我监测（如数脉搏和评价自我劳累程度）。而高危层患者则需要在连续监测下进行康复运动训练。6，复查：包括变更运动强度、运动时间、运动方式等。患者需要到康复医生处复查。对高危层和中危层患者尤其要特别关照，以防患者自行变更康复程序导致发生心脏意外和其他失误。六，常见心脏疾病的康复医疗措施（一）、急性心肌梗死（AMI) 1，住院期的康复（急性期，期）AMI 急性期心脏康复的目的有三个：一是早期开始的身体活动，保持现有的功能水平和防止“废用”的出现，解除焦虑和抑郁，并安全地过渡到ADL 自理；二是评估心脏和整个身体对活动和运动的反应；三
15、是对患者和家属进行宣教和咨询，为出院后的康复打好基础。期心脏康复主要的措施( 1 ）早期的离床活动1 ）适应证：患者生命体征稳定，安静心率（110 次min ) ，无明显心绞痛，无心衰、严重心律失常和心原性休克，无严重合并症。2 ）方法：一般主张应用下述七步程序（略) 每个患者都必须个体化的对七步程序的每一步根据具体的反应做某些调整。对病情不重的、无合并症、且对程序的每一步都反应良好的患者，每一步只需要1 一2 天，通常7 一10天即可出院。而对病情较重、有较多的合并症，或对程序的某一步有异常反应时，应将每一步或某一步延长，直到不再出现异常反应时，再向下一步进行。对不稳定性心绞痛、有严重的合并症（如严重感染、糖尿病、血栓和栓塞症、急性心包炎、呼吸功能或肾功能衰竭等）和并发症（如严重心律失常、心原性休克、心衰等）时，应禁忌或推迟到病情稳定后再开始进人程序。( 2 ）进行心脏功能的评定出院前的运动试验：出院前运动试验是评价心脏功能容量和进行患者危险性分层的重要基础。一般运动负荷量是从低强度开始的。通常以心率120 次min 或年龄标准化预期最大心率的60一70
