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1、附件2-1建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）农户编号：（ ） - - - 调查核定时间：2017年7月 日基本信息家庭住址：云南省 红河州 建水县 乡（镇） 村 自然村 号 建档立卡时间： 年 月户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社 银行账号（选填）：识别标准：国家标准 贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 是否军烈属：是 否家庭成员信息序号新增原因（原有、新生、嫁入、收养、漏识别）姓名性别证件类型 证件号码 与户主关系民族政治面貌文化程度健康状况劳动力类型是否现役军人是否享受低保是否参加新农合（大病）保险是/否社保卡号（或医保证
2、号）1户主2345678910患病成员详细信息（大病、长期慢性病）序号患病成员姓名所患病种确诊时间确诊机构1 年 月2 年 月3 年 月在校生详细信息序号在校生姓名所在学校名称入学时间年级1 年 月2 年 月3 年 月上年(2016年)务工所在地序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容手机号码1个月2个月3个月截止目前当年（2017年）务工情况序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容手机号码1个月2个月3个月致贫原因主要致贫原因(单选)因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足其他致
3、贫原因(最多选两项)因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足收入情况工资性收入： 元元计划生育金： 元元退休金： 元元生产经营性收入： 元元低保金： 元元生态补偿金： 元元财产性收入： 元元五保金： 元元其他转移性收入： 元元转移性收入： 元元养老保险金： 元元生产经营性支出： 元元生产生活条件耕地面积： 亩水田有效灌溉面积： 亩林地面积： 亩亩退耕还林面积： 亩亩林果面积： 亩亩饮水情况:困难 不困难；安全 不安全住房： 危房级别： 级牧草地面积： 亩亩水面面积： 亩亩生活用电：已通 未通已通 未通生产用电：已通 未通已通 未通卫生
4、厕所：有 无有 无主要燃料类型：柴草 干畜粪 煤炭 清洁能源 其他与村主干路距离： 公里入户路类型：泥土 砂石 水泥 沥青是否加入农民专业合作社：参加 未参加机动车:有 无（若有，则机动车类型 ，购买价格 万元）种植业情况养殖业情况房屋出租情况种植品种种植面积亩产单价收入养殖品种养殖数量出栏数量单价收入出租面积出租周期出租金额收入（元）亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元 月元/月元亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元 月元/月元亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元 月元/月元土地流转情况林地流转情况其他生产经营活动（简述）其他生产经营活动总收入： 元/年土地流转
5、面积流转时间流转金额收入林地流转面积流转时间流转金额收入亩年元/年.亩元亩年元/年.亩元亩年元/年.亩元亩年元/年.亩元帮扶人姓名所在单位名称（省-州-县-乡*）帮扶开始时间帮扶结束时间技术特长行政级别性别政治面貌学历证件号码联系手机号年年易地搬迁 是否搬迁户（单选）：是 否搬迁方式（单选）： 行政区整体搬迁 自然村（村民小组）整体搬迁 建档立卡贫困户个别搬迁安置方式（单选）： 集中安置 分散安置 安置地（单选）： 县城安置 乡镇安置 村内安置 村外安置 县外安置 搬迁可能存在的困难（可多选）：缺乏资金 搬迁后找不到工作 搬迁后生活没着落 其他 搬迁后的帮扶措施（可多选）： 产业 就业 其他识
6、别不精准问题户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团体等由财政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、不含通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长）；在部队服役（不含义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳定的姓名与户主关系工作单位及职务月工资参加工作时间早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。 元 年 月 元 年 月户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的车辆所有人姓名与户主关系品牌型号车辆类型车牌号码购买价格购买时间 万元 年 月万元 年 月识别不精准问题户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购
7、房安置的扶持方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）房屋所有人姓名与户主关系房屋坐落地房屋产权证号码建、购价格建造购买时间早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。 万元 年 月万元 年 月户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的注册人姓名与户主关系注册名称注册号注册资金（万元）注册日期 万元 年 月以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相关经营活动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户；从事各类工程承包、发包等盈利性活动（若是通过产业扶贫的方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔
8、除）雇主姓名与户主关系从事的生产经营活动雇佣人数个人入股人姓名与户主关系入股经营单位名称入股形式入股金额入股日期 万元 年 月家庭生活条件明显富裕的如建有钢筋混凝土结构住房；超生活必需进行住房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰箱、洗衣机、手机及安装空调、配备电脑）；佩戴金银首饰等具体情况说明： 人户分离，全家一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户具体情况说明：为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的具体情况说明： 优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒家庭真实生产生活条件，故意转移家庭财产的具体情况说明：本人明确表
9、示不愿意接受帮扶且提供书面证明的具体情况说明：家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）、其他识别不精准的非本户家庭成员）人员姓名与户主关系人员属性身份证号码死亡 服刑 失踪人员 嫁出上门女婿（出）非本户家庭成员死亡 服刑 失踪人员 嫁出上门女婿（出）非本户家庭成员死亡 服刑 失踪人员 嫁出上门女婿（出）非本户家庭成员户主签字（按手印）若户主不在：则其他成员签字（按手印）若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过电话形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印）调查登记人签字电话访谈家庭成员姓名： 联系电话：第三方证明人身份说明：村民小组长签字村第一书记签字（驻村扶贫工作队队长）村党总支书记签字（盖公章）村委会主任签字（盖公章）村监委会主任签字贫困人口精准管理工作组组长签字时间：2017年7月 日时间：2017年7月 日时间：2017年7月 日时间：2017年7月 日时间：2017年7月 日时间：2017年7月 日以下为本农户在贫困人口动态管理“三评四定”各阶段评定结果（不在走访过程中填报，不作为以上各级各类人员签字的认可范围）各阶段评定结果12017年5月帮扶干部走访个人评定意见第一类 第二类 第三类 第四类 第五类 第六类
