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1、应用PDCA循环进一步完善 我院质量与安全管理体系,汇报人：PP,质控办,什么是PDCA,PDCA分别是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Act（行动） PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环进行下去的科学程序 美国质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出 并广泛应用于质量管理的标准化、科学化循 环体系，又称戴明环,PDCA的四个阶段,第一阶段（P）确定方针和目标并制定计划 第二阶段（D）实践实施计划 第三阶段（C）按照质量标准组织检查 第四阶段（A）对以上各阶段的情况进行总结处理，遗留的问题转入下一个循环,这四个阶段是环环相扣、周而复始的。 P
2、DCA循环是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环过程。近年来，PDCA在我国医院管理领域有了很多的应用，并取得了较好的成效。,为什么 要建立全面质量与安全管理体系,？,全面质量管理,全体员工及全体部门同心协力 把专业技术、经营管理、数理统计和思想教育结合起来 建立起全过程的质量体系 从而有效地利用人力、物力、财力、信息等资源 提供出符合规定要求和患者期望的服务,基本核心,提高素质，调动积极性，人人做好本职工作，通过抓好工作质量来保证和提高医疗质量或服务质量。,目前我院质量管理存在问题,政府投入 严重不足 加强经营 鼓励创收,医院需要生存发展 经济效益作
3、为重点 实行科室成本核算 淡化医疗质量管理,？,质量管理体系问题 组织机构不够健全 行政部门人员不足 职能部门定位不清 监督机构不够完善 信息系统软件欠缺 质量检查简单重复 出现问题处理不严 奖金挂钩不甚紧密,医护人员认识问题 领导重视程度不够 质量管理制度缺欠 医护人员认识不足 科室忙于业务工作 质量自查不够认真 医院检查流于形式 医疗质量难以提高,目前我院质量管理存在问题,质量与成本的关系,高质量减少成本 低质量引起 重复工作 病人重新就诊 人员和资源的浪费 医院名气的影响 医疗官司 医务人员士气 质量和成本是硬币的正反面，任何一面的活动会影响另一面,质量管理任务,健全质量管理体系 建立质
4、量考核组织 制定质量管理方案 量化质量考核细则 完善修订规章制度 执行技术规范常规 常抓基础环节质量 实行终末质量追溯 建立质量信息系统 开展质量监测评价,需要进一步完善 质量与安全管理体系,目的,规避医疗风险，杜绝差错事故，保障医疗 安全 强化医院功能，促进协调发展 使我院的质量管理工作规范化、标准化、常态化 提高管理水平，提升技术能力，规范诊疗行为,目的,实现我院发展方式从 规模扩张型到质量效益型的转变 实现我院管理模式从 经验化、行政化到精细化、信息化的转变,一、管理体系建立阶段（P）,1.建立全面质量与安全管理组织 2.制定阿旗中医医院质量管理考核细则 (试行),为了实现我院标准化、规
5、范化、精细化、科学化、现代化的医院管理目标，结合“三乙评审”要求，我院制定了阿旗中医医院质量管理与考核方案及实施细则（试行） 。该方案成立了院领导为主任委员的10个委员会和各职能科室负责人为组长的12个考核组（见阿旗中医医院质量与安全管理组织架构图）。这样医院进一步完善了委员会-考核组（职能科室）-临床、医技科室质控小组三级质控体系。,建立全面质量与安全管理组织,阿旗中医医院质量与安全管理组织构架图,临床科室质控小组构架图,医技科室质控小组构架图,制定阿旗中医医院质量管理考核细则,遵循社会效益与经济效益相结合，激励与约束相结合，可行性与可操作性相结合，长远目标与短期效益相结合，定量与定性相结合
6、的原则 参照JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）及ISO9000的管理理念、“三乙评审”要求及其它医院标准 结合我院具体情况，由各委员会、考核组共同制定了阿旗中医医院质量管理考核细则（试行）,二、管理体系实施阶段（D）,1.考核组考核前准备,14个考核组负责对我院全员、全部门及 全部工作流程进行质量与安全考核。 具体考核前，对考核组成员进行培训， 对考核表单反复核对，尽量做到全面、 细致、易操作。,二、管理体系实施阶段（D）,2.考核工作流程,严格执行阿旗中医医院质量管理考核细则（试行） 每月有考核重点，汇总考核结果，找出质量与安全缺陷，提 出改进措施 跟踪上个月整改措施执行情况并提出下个
7、月工作计划 医院质量与安全管理委员会每月定期组织召开质量例会 听取各质量管理委员会及考核组工作汇报 及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题 下发阿旗中医医院质量考核通报 以量化计分为手段，以奖优罚劣为目标 做到职责明确、指标清晰、量化评分、动态考核、综合评定,全院各部门高度重视、精诚合作、统一思想、 明确目标。 各考核组积极准备、精心组织、目标明确、责任到人。 被考核部门严遵规章、严守制度、认真对待、一丝不苟。 考核过程坚持严字当头、讲求实效、不走过场，考核部门与被考核部门及时沟通、找差纠错，做到事前有计划、事终有结果、事后有反馈，形成上下同把质量关、齐抓共管的良好氛围，推进我院质量与安全管
8、理持续改进。,质量考核要求,1.充分发挥医院质量管理组织的监督职能，要经常督 促、核查医院各质量考核组的工作，若某一考核组当 月无检查考核记录，须在医院质量管理例会上说明原因，质控办有权查阅其工作记录，旨在提高检查效能，强化考核效果，健全监督机制，保证考核公平。 2. 医院各质量考核组要严格按照阿旗中医医院质量管理与考核方案及实施细则（试行）规定的考核时间、频次、办法、内容、标准进行质量检查工作，并做好相关记录。 3. 在考核中，采取院领导组织考核与医院考核组考核相结合、随机考核与定期考核相结合、全面考核与专项考核相结合、医院考核与科室考核相结合、明查与暗访相结合的形式。要突出考核重点，保证考
9、核质量。,4. 各检查组每月要确定质量考核的重点，并将每月考核检查中发现的主要问题作为下月考核检查的重点，分析其产生原因，制定整改措施，使各项工作质量得以持续改进。 5.质控办对各考核组的检查工作进行督查，并做好记录。 6.各科室质量管理小组，按照阿旗中医医院质量管理与考核案及实施细则（试行）的相关要求开展本科室质量自查工作。,质量考核要求,质量考核要求,7.每月召开一次医院质量与安全管理委员会例会。 院领导、医院质量与安全管理委员会成员、医院质量考核组组长、质控办成员参加会议。 8.质量考核结果与科室（个人）绩效工资挂钩。 9.对质量考核中发现的问题，由质控办结合医院考核组提出的整改意见，形
10、成上报材料，经医院质量与安全管理委员会审议通过后，由相关部门组织实施。,质量考核要求,10.对质量考核人员的要求 各考核组质量考核人员要相对固定。 质量考核人员要正直、公正，坚持原则，不徇私情、奖罚分明。 质量考核人员要具备一定相关专业知识。 积极主动完成考核组交办的任务。,质量考核程序,医院各质量考核组于每月5日前（第一周） 将本组上月考核结果汇总，提出改进措施，确定下月考核重点，报送质控办。 2. 质控办于每月15日左右（第二周）完成全院质量考核结果汇总，上报院领导审阅，并召开医院质量与安全管理委员会例会。医院各质量考核组组长汇报上月考核结果，经院长批准，形成阿旗中医医院质量考核通报。,质
11、量考核程序,3.每月25日左右（第三周）召开全院环节干部大会，下发阿旗中医医院质量考核通报，奖（得）分值报绩效办。对个别有疑议的问题，由责任科室科主任在通报下发一周内反馈到考核组，核实后填写考核结果更正单，上报质控办，由院领导核准，质控办更正。 4.每月医院在发放绩效工资时按照阿旗中医医院质量考核通报结果与科室兑现。,质量考核程序,5. 总体程序： 医院各质量考核组进行检查 发现质量缺陷（亮点） 按考核实施细则扣（奖）分 提出改进措施 确定下月考核重点 报质控科办 统计、汇总、分析 形成质量分析报告 上报院领导审阅 召开医院质量与安全管理委员会例会 医院各质量考核组组长汇报 形成决议 质控办汇
12、总、下发阿旗中医医院质量考核通报 报绩效办，奖（得）分值与当月绩效工资挂钩。,质量考核办法,1.质量考核时间、频次 阿旗中医医院质量管理与考核实施细则（试行）考核内容未加考核时间标注的条款为月考核项目；标注季度考核、半年考核、年度考核的条款按标注时限考核。 2.考核结果汇总 依据本方案确定的质量考核程序和要求汇总,本月主要工作 存在问题及整改建议 上个月主要问题追踪 下个月考核重点,考核结果应用,1.每月由质控办向全院下发阿旗中医医院质量考核通报，并将奖励分值与各科室当月绩效工资挂钩。 2.依据医院各质量考核组的检查结果，分析质量缺陷成因， 为持续改进质量和院领导决策提供依据。,三、管理体系成
13、效评价阶段（C）,经过一段时间的实施，评价目前的质量与安全管理体系对我院质量与安全管理的实际作用。对量化的各种质量与安 全指标做统计学分析，对具体实施工作做全院满意度调查。,四、管理体系调整阶段（A）,深入调研和检查考核结果并发现问题，对考核指标及权重进行调整，力求公平、公正。 进一步强化科室主任考核，强调职能科室的监管职能及服务职能，使考核指标更趋合理，可操作性强。 管理体系调整的完成，既是这一个PDCA循环的结束，也标志着下一个PDCA循环计划的开始。通过推行现行的管理体系，怎样能够更好地提高医疗质量、确保患者安全、增强科室协作、提高行政效率、改进服务流程、不断提高患者及员工满意度，这是下一个PDCA需要解决的问题。,恳请全体同仁一起努力 应用PDCA循环，进一步完善我院的全面质量管理体系 对全院人员和科室进行严格管理与考核 健全内部约束机制，加强内涵建设，提升核心竞争力 推动我院健康、有序、持续的发展,医院是我家，发展靠大家！,Thanks！,
