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1、特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯有限公司制造单位名称上海三菱电梯有限公司施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程有限公司监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展有限公司使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码单位内编号1#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固
2、定电话安全管理员卓世武移动电话产权单位名称佛山市香缤置业发展有限公司产权单位统一社会信用代码联系电话设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X检验日期2017.07检验结论合格下次检验日期2018.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器
3、（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯有限公司制造单位名称上海三菱电梯有限公司施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程有限公司监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展有限公司使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代
4、码邮政编码单位内编号2#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定电话安全管理员卓世武移动电话产权单位名称佛山市香缤置业发展有限公司产权单位统一社会信用代码联系电话设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X检验日期2017.07检验结论合格下次检验日期2018.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明
5、：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯有限公司制造单位名称上海三菱电梯有限公司施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程有限公司监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展有限公司使用单位
6、地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码单位内编号3#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定电话安全管理员卓世武移动电话产权单位名称佛山市香缤置业发展有限公司产权单位统一社会信用代码联系电话设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X检验日期2017.07检验结论合格下次检验日期2018.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
7、 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯有限公司制造单位名称上海三菱电梯有限公司施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程有限公司监督检验机构名称广
8、东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展有限公司使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码单位内编号4#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定电话安全管理员卓世武移动电话产权单位名称佛山市香缤置业发展有限公司产权单位统一社会信用代码联系电话设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X检验日期2017.07检验结论合格下次检验日期2018.07在此申明：所申报的内容真实
9、；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别： 设备基本情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三
10、菱电梯有限公司制造单位名称上海三菱电梯有限公司施工单位名称溧阳市飞达电梯安装工程有限公司监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称佛山市香缤置业发展有限公司使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信用代码邮政编码单位内编号5#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场投入使用日期年 月 日单位固定电话安全管理员卓世武移动电话产权单位名称佛山市香缤置业发展有限公司产权单位统一社会信用代码联系电话设备检验情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X检验日期2017.07检验结论合格下次检验日期2018.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表使用单位填表人员： 日期： (使用单位公章)使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： (登记机关专用章)使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。特种设备使用登记表登记类别：
