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1、总 论一、合理用药概述合理用药（rational drug use）是药物治疗中的重要问题。合理用药是以当代的、系统的综合的医药学和管理学知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求。世界卫生组织对合理用药的定义是“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）”。合理用药并不能保证用药的绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。（一）药物作用药物作用是指药物与机体相互作用产生的反应，即药物接触或进入机体后，促进体表与内部环境的生理生化功能改变，或抑制入侵的病原体
2、，协助机体提高抗病能力，达到防治疾病的效果。在体内，药物的作用变现逐渐加强，随后逐渐减弱以至消失。同时药物亦受到机体的影响而发生变化。药物在体内的变化过程称为药物的代谢。因此，药物作用和药物代谢是药物与机体相互作用表现的两个方面。在体内，药物的作用变现逐渐加强，随后逐渐减弱以至消失，也就是机体对药物的影响表现各种变化，以至失去药物原有的作用并排出体外。（二）药物剂量、效价强度及治疗指数1.药物的剂量 药物的剂量是指给药时对机体产生一定反应的药量，通常是指防治疾病的用量。因为药物要有一定的剂量被机体吸收后，才能达到一定的药物浓度，只有达到一定的药物浓度才能出现药物作用。如果剂量过小，在体内不能获
3、得有效浓度，药物就不能发挥其有效作用。但是如果剂量过大，超过一定限度，药物的作用可出现质的变化，对机体可能产生不同程度的毒性。因此要发挥药物的有效作用，同时又要避免其不良反应，就必须严格掌握用药的剂量范围。关于药物剂量的几个概念：最小有效量：指药物达到开始出现药效的剂量；极量：指安全用药的极限剂量；治疗量（常用量）：指临床常用有效剂量范围。它比最小有效量要高，又比药物极限量要低。最小中毒量：指药物已超过极量，使机体开始出现中毒的剂量； 中毒量：指大于最小中毒量，使机体中毒的剂量；致死量：指引起机体死亡的剂量。2.药物的效价强度 效价强度用于作用性质相同的药物之间的等效计量的比较，是指能引起等效
4、反应（一般采用50%效应量）的相对浓度或剂量。其值越小则强度越大，即用药量越大者效价强度越小。反映药物与受体亲和力。3.治疗指数 治疗指数为药物的安全性指标。通常将半数中毒量（TD50）/半数有效量（ED50)或半数致死量（LD50）/半数有效量（ED50）称为治疗指数。但治疗指数并不能完全反映药物的安全性。治疗指数大的药物相对治疗指数小的药物安全。但以治疗指数来评价药物的安全性，并不完全可靠。为此有人用1%致死量（LD1）与99%有效量（ED99）的比值或5%致死量（LD5）与95%有效量（ED95）之间的距离来衡量药物的安全性。其数值越大越安全。治疗指数低的药物（即剂量稍有变化药理作用即有
5、明显改变的药物），需要监测血药浓度的药物，酶诱导剂和酶抑制剂都容易发生药物相互作用。它们包括口服抗凝药、口服降糖药、抗生素类、抗癫痫药、抗心律失常药、强心苷和抗过敏药等。（三）合理用药合理用药是一个有特定含义的医药学词汇。其基本要素包括：安全性，作为诊断、预防、治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生理作用而具有两重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反应等；有效性，“药到病除”是药物的治疗目的；经济性，尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻患者的心理压力及社会的经济负担。合理用药的基本原则是：l 正确的诊断l 注意病史和用药史。l 注意个体化用药l 严格掌
6、握适应证l 注意药物相互作用：因忽视药物相互作用而盲目联合用药所引起的药源事故亦时有报道。l 注意不良反应l 全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择（疗效高、毒性低）和用法（合理的疗程和合理的停药）。l 注意方便用药：口服和外用给药不仅方便，而且较肌肉和静脉注射给药安全性高。l 注意药物经济学：药物经济学就是研究人们对健康水平需求的无限性与国民经济及自然资源的有效性的矛盾问题。二.药品不良反应和药品不良反应监测药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品的不良反应包括：1、对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等。2、毒性反应。
7、如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。3、过敏反应。4、三致作用。致畸形、致突变、致癌等。5、后遗效应。6、继发性反应。药品的不良反应分类1.A型不良反应 是由于药品的药理作用增强所致。特点是可以预测，与常规的药理作用有关，反应的发生与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高（1%），死亡率低。主要表现包括过度作用，副作用、毒性反应、首剂效应、继发反应、停药综合症、后遗效应。2.B型不良反应 是与药品的正常药理作用完全无关的一种异常反应。特点是一般很难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低（1%=，死亡率高。进一步分类为遗传药理学不良反应和变态反应。3.C型不良反应有些不良反应难以简
8、单地归于A型或B型，有学者提出为C型不良反应。C型不良反应的特点是发生率高，用药史复杂或不全，非特异性（指药品），没有明确的时间关系，潜伏期较长。有些发生机制尚在探讨中。构成的四个前提、必须是合格药品。、必须在正常用法用量下出现。、必须与用药目的无关的或意外的反应。、必须是有害的反应。为保证用药安全，国家实行ADR监测和报告制度。ADR监测和报告是指ADR的发现、报告、评价和控制过程。药品生产企业、经营企业、医疗机构应按规定报告所发现的不良反应。开展ADR监测和报告工作，有助于及时了解异常的（如药品说明书中未述或发生频率较高时）或严重的不良反应，以保证患者用药的安全性。ADR报告的内容和统计资
9、料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不能作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。三、药物的体内过程（一）吸收定义：药物自给药部位进入血液循环的过程。静脉注射和静脉滴注直接进入血液，没有吸收过程。口服给药影响因素：1.药物方面（1）药物的理化性质：脂溶性、解离度、分子量等。（2）药物剂型：如水剂、注射剂就较油剂、混悬剂、固体剂、缓释制剂、控释制剂.（3）药物制剂：药物崩解度、添加剂、稳定性、F等。（4）首关消除（首关效应）：指口服给药后，部分药物在胃肠道、肠黏膜和肝脏被代谢灭活，使进入体循环的药量减少的现象（5）吸收环境（胃肠方面）：蠕动功能；吸收表面积、血流量、病理状态等。（6）
10、其他：胃肠内pH，药物在胃肠中相互作用、食物等对药物的影响。直肠给药:经直肠给药仍避免不了首关消除。吸收不如口服。唯一优点是防止药物对上消化道的刺激性。舌下给药:由舌下静脉，不经肝脏而直接进入体循环，适合经胃肠道吸收时易被破坏或有明显首过消除的药物。如四、注射给药特点是吸收迅速、完全。适用于在胃肠道易被破坏或不易吸收的药物（青霉素G、庆大霉素）；也适用于肝中首过消除明显的药物（硝酸甘油）。硝酸甘油、异丙肾上腺素。但有些药物注射后因为注射部位发生理化性质改变，导致吸收障碍和注射部位的不适或疼痛，吸收反而比口服的差（地西泮、地高辛、苯妥英钠）。吸入给药:气体和挥发性药物经呼吸道直接由肺泡表面吸收，
11、产生全身作用的给药方式，如吸入麻醉药（乙醚）等。经皮吸收:仅脂溶性极强的有机溶剂和有机磷酸酯类。皮肤单薄部位（耳后、胸前区、臂内侧等）或有炎症病理改变的皮肤，经皮吸收增加。药物加入促皮吸收剂如氮酮等制成贴皮剂或软膏，经皮给药后都可达到局部或全身疗效。（二）分布定义：指吸入血液的药物被转运至组织器官的过程。药物作用快慢和强弱取决药物分布进入靶器官的速度和浓度，消除的快慢取决药物分布进入代谢和排泄器官（肝脏、肾脏）的速度。1.与血浆蛋白结合率特点：差异性。暂时失活和暂时贮存血液中.可逆性。饱和性及竞争性。由于血浆蛋白总量和结合能力有限，加上结合的非特异性，出现两个问题：当药物结合达到饱和后，继续增
12、加药量，游离型药物浓度增加，出现药物作用或不良反应增强；同时使用两种以上的药物时，相互竞争与血浆蛋白结合，使其中某些药物游离型增加，出现药物作用或不良反应增强。如同时口服抗凝药双香豆素及解热镇痛药保泰松时，前者可被后者置换。当血液血浆蛋白过少（慢性肾炎、肝硬化）或变质（尿毒症），使可与药物结合的血浆蛋白下降，也容易发生药物作用增强和中毒。研究此规律，预测药物作用、毒性及药物间相互作用，对调整剂量、合理用药意义重大。2.细胞膜屏障（1）血脑屏障（BBB）：血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞外液间的屏障和由脉络膜丛形成的血浆与脑脊液间的屏障。具有保护脑组织生理屏障作用。分子大、极性高的药物不能
13、通过，流脑时SD易通过.（2）胎盘屏障：胎盘绒毛与子宫血窦间的屏障。几乎所有药物都能穿过胎盘屏障进入胎儿，只是程度和快慢不同。另外还有血-眼屏障、血-关节囊屏障3.体液的pH和药物pKa药物pKa和体液的pH决定药物分布重要因素，一般弱碱性药物在细胞内浓度较高，弱酸性药物在细胞外液浓度较高。利用这一原理对药物中毒进行解毒。4.其他因素（1）组织器官的血流量吸收的药物通过循环迅速向全身组织输送，首先向血流量大的器官分布，然后向血流量小的组织转移的现象，称为再分布。（2）药物与组织的亲和力（三）代谢（生物转化）定义：药物作为外源性活性物质在体内发生化学结构的改变。代谢的场所：肝脏、肠、肾、肺。药物
14、转化的方式、步骤第一步：药物代谢产物第二步：药物或代谢物结合产物（活性消失或降低、水溶性增加易于排出）肝药酶的诱导剂和抑制剂CYP450选择性低、变异性大、易受药物的影响而出现增强或减弱现象。药酶诱导药：凡能够增强药酶活性的药物（巴比妥类、苯妥英钠、利福平等）。合用时，使其他药效力下降，并可产生耐受性，应增加其他药的剂量。药酶抑制药：凡能够减弱药酶活性的药物（异烟肼、西咪替丁、保泰松等）。合用时，使其他药效力增强，并可产生中毒，应减少其他药的剂量。（四）排泄排泄是指药物及其代谢物被排出体外的最终过程，肾脏是药物排泄的主要器官。排泄途径：肾脏是主要的排泄器官，胆汁、乳腺、汗腺、唾液腺、泪腺也可排
15、泄。1.经肾脏排泄（1）肾小球滤过：绝大多数游离型药物和其代谢产物均可滤过。血细胞、大分子物质及结合型的药物不能滤过。（2）肾小管被动重吸收：脂溶性高、非解离型的药物和代谢产物又可经肾小管重吸收入血。若改变尿液pH值，则可影响药物的解离度。（3）肾小管主动分泌：少数药物是经肾小管主动分泌排泄.如丙磺舒可抑制青霉素的主动分泌。肾脏排泄药物的多少，与药物和血浆蛋白结合率、尿液的pH和肾血流量有关。2.经胆汁排泄肝肠循环：某些药物经肝脏转化后，并自胆汁排入小肠，被相应的水解酶转化成原型药物，被重吸收，称之。洋地黄毒苷、地高辛等有明显肝肠循环，使t1/2延长。其他途径：通过唾液、乳汁、汗液、泪液等排泄。乳汁pH略低于血浆，碱性药物（吗啡、阿托品）可较多自乳汁排泄。应注意。四、影响药物作用的因素药物应用后在体内产生的作用常常受到多种因素的影响，例如药物的剂量、制剂、给药途径、联合应用、病人的生理因素、病理状态等等，都可影响到药物的作用，不仅影响药物作用的强度，有时还可改变药物作用的性质。 临床应用药物时，除应了解各种药物的作用、用途外，还有必要了解影响药物作用的一些因素，以便更好地掌握药物使用的规律，充分发挥药物的治疗作用，避免引起不良反应。 1.剂量 药物剂量可以决定药物
