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1、监理单位重大危险源检查记录项目名称： 检查日期： 年 月 日序号危险源名称可能导致的事故危险因素检查情况整改情况被检责任人签名检查人签名一土石方基础基坑回填工程坍塌透水机械伤害爆炸伤害触电窒息基坑深度超过规定深度，无专项设计基坑支护不符合规定不按规定放坡，不按规定程序挖土或超挖爆破作业无爆破技术方案和安全技术技术措施地下水未及时抽取或无降水措施发现流沙未及时采取措施，护壁坍塌无防治措施施工机械设备运转不良特种作业人员不能执证上岗电线乱接乱拉，未架空人工挖孔桩井通风不良，井底存在有毒气违章作业其他危险因素二模板工程物体打击坍塌机械伤害触电火灾高空坠落未编制专项施工方案木工棚内未采取防火措施2米以
2、上的高处作业无可靠立足点垂直作业上下无隔离防护措施模板拆除前砼强度未到达规定，提前拆模支掌模板的立柱材质及间距不符合要求模板支撑固定在外脚手架上模板上施工荷载超过规定或堆料不均匀木工棚电源的配置和使用不符合规范要求滑模施工无平台设计方案架体制作不符合设计及规范要求监理单位重大危险源检查记录项目名称： 检查日期： 年 月 日序号危险源名称可能导致的事故危险因素检查情况整改情况被检责任人签名检查人签名三脚手架工程坍塌物体打击倒塌高空坠落其他悬、挂、挑、门型等脚手架无设计计算书、无方案脚手架搭设未验收架体与建筑结构拉结不牢固脚手架未做避雷接地或接地不符合要求操作人员高处作业未按规定穿戴劳动防护用品使
3、用不合格的架料脚手架基础未平整夯实，无排水措施立杆、大横杆、小横杆间距不符合规范要求未使用密目安全网沿外架内侧进行封闭操作面未满铺脚手板、下层未设水下次兜网超规定荷载使用其他与方案、规范不相符合的操作四临时用电触电火灾未编制施工方案未采用TN-S接零保护系统未达到三级配电、两级保护保护接地、保护接零混乱开关箱无漏电保护器或漏电保护器失灵保护零线未单独敷设，并作它用在潮湿场所不使用安全电压变压器超负荷运转配电线路的电线老人经，破皮未包扎违章作业、未执证上岗其他监理单位重大危险源检查记录项目名称： 检查日期： 年 月 日序号危险源名称可能导致的事故危险因素检查情况整改情况被检责任人签名检查人签名五
4、塔吊施工电梯物料提升机起重设备吊装工程倒塌物体打击机械伤害触电高空坠落未编制施工方案无资质安装、拆除、维护超过规定不安装附墙装置、附墙装置安装不符合设计要求路基不坚实、不平整、无排水措施限位保险装置失灵未按操作程序进行拆除安装、加节后无验收、验收单责任人签字不全未检测合格投入使用缆风绳设置不合理起重、司乘、指挥人员不了解起重机械性能未能执证上岗未按操作程序进行拆除六高空临边作业高空坠落物体打击2×25cm以上洞口不按规定防护临边护拦高度低于1.2米，没有密目网遮挡电梯井未按规定安装防护门，井道内未按标准设水平安全网管道坚井未按规定安装防护门或护栏，安装高度低于1.5米出入口未搭设防护
5、棚或搭设不符合规范要求悬空作业、高空作业未系安全带；系挂安全带不符合要求外挑平台堆料超高、超重进行立体交叉作业时，未采娶隔离防护措施随意拆改防护措施搭设与拆除时，未设立警戒区，未派专人监护，未编制专项施工方案，按照方案施工监理单位重大危险源检查记录项目名称： 检查日期： 年 月 日序号危险源名称可能导致的事故危险因素检查情况整改情况被检责任人签名检查人签名七施工机具机械伤害触电物体打击火灾施工机具带病工作操作人员对操作规程理解与熟悉不够无安全保护罩、或安全保护罩破损使用电动工具不按规定穿戴绝缘用品电器系统不绝缘、接地保护、漏电保护不符合要求机械放置不平稳，未按照规定的安全技术要求执行无防雨措施
6、操作人员未持证上岗气瓶存放、使用、与明火距离不合要求氧气与乙炔运输未分气瓶、存放地点未配灭火器违章作业其他八爆破拆除工程倒塌机械伤害火灾高空坠落物体打击施工无施工方案、且不按照规范、方案施工施工企业、人员无资质无消防措施制度、未成立消防领导小组，未配备兼职消防员，无应急措施或应急措施不完善，未成立应急急救小组；机械设备带病作业违章作业未按照要求设置安全警示带无关人员进入施工现场爆破作业未按照要求备案登记易燃品易爆品未按规定进行保管、存放未设专人统一指挥爆破作业监理单位重大危险源检查记录项目名称： 检查日期： 年 月 日序号危险源名称可能导致的事故危险因素检查情况整改情况被检责任人签名检查人签名九其他危险较大的专项工程倒塌机械伤害火灾高空坠落物体打击建筑幕墙施工无施工方案、且不按照规范、方案施工钢结构施工无资质、无方案地下暗挖工程水下作业工程顶管工程人工挖孔桩工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备且无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。十
