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1、附件浙江省区域建设项目取水许可备案表（试行）一、建设项目基本情况建设项目名称申请人法定代表人统一社会信用代码（身份证号码）单位类型行业类别通讯地址联系人工作部门职务手机号码固定电话电子邮箱建设地点（平台名称）占地面积（m2）主要产品产能投资规模 （万元）二、取用水备案事项取水水源类型湖泊 河流 水库 其他 取水水源名称取水地址 省（区、市） 市（区） 县（区、市） 乡（镇、街道）取水口经纬度东经： 度 分 秒，北纬： 度 分 秒年取水量（万m3）日最大取水流量（m3/s）承诺水耗标准申请理由申请取水的开始时间 年 月期限取水类型 B类：河道内生产用水 D类：自备水源取水 E类：其他取水工程（设
2、施） （可多选）虹吸管 水泵 其他 取水用途（可多选）生活用水 工业用水 火（核）电用水 农业用水 林业用水 畜牧业用水 水产养殖 建筑业用水 服务业用水公共事业用水 特种行业用水 其他用水 退水方式及地点年退水量（万m3）计量类型管道计量机械水表 电子水表 电磁流量计 超声波流量计其他计量用发电机或泵效率曲线推流以电、柴油和其他动力消耗折算水量 传输方式在线 非在线 安装位置节水措施三、填报事项的承诺本单位郑重承诺：一、严格遵守取用水管理相关法律、法规和规章的有关规定，诚实守法。二、项目竣工后，规范安装取水计量设施，年取水量严格按照取水申请要求，不超许可取水。三、项目投产运行期间，严格按照取水申请要求落实生产，单位产品取水量或单位增加值用水量达到承诺准入水耗标准。四、项目退水严格按申请要求和污水处理厂规定合法排污，不偷排、直排废污水。五、所提供的所有资料或信息均合法、真实、有效，并对所提供的资料真实性负责。六、如违背上述承诺，依法承担由此引起的法律责任。 法定代表人（签字）： 企业（盖章） 年 月 日区域管理机构登记备案意见： （签 章） 年 月 日水行政管理部门登记备案（审批）意见： （签 章） 年 月 日3
