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1、儿童腹痛陷阱,深圳市儿童医院 普外一科 毛建雄,特点,儿童腹痛就诊率高，内科医生往往成为首诊医生 病因多种多样 症状多样化 哭闹 呕吐 腹泻 血便 描述不清，查体不合作 病情有急有缓 儿童急腹症临床表现不典型，病情发展快，后果严重,腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激征 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛,内脏性腹痛的特点： 痛阈较高
2、，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛,腹痛病因,（一）内科疾病 原发腹腔内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠及胆道蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。,继发于腹腔外疾病： 呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎 心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎 神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫 代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、卟啉病,传染病：伤寒、
3、流行性脑脊髓膜炎 中毒：食物、毒物、慢性铅中毒 败血症 带状疱疹 变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘,（二）儿外科疾病 概括为 感染 梗阻 穿孔 缺血 急性阑尾炎、美克尔憩室炎或并发穿孔 2.消化道穿孔，如胃和十二指肠溃疡合并穿孔 3.肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝 4.急性肠扭转、索带压迫、腹内疝等所致的机械性肠梗阻或肠绞窄 5.腹腔囊肿 肠重复畸形 肠系膜囊肿 大网膜囊肿 6.腹腔或腹膜后肿瘤 7.卵巢囊肿 或伴扭转 8.坏死性小肠结肠炎、坏死性肠炎,9.先天性畸形：如先天性胆总管囊肿、先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性胃壁缺损、胎粪性腹膜炎、先天性肛门闭锁等。 10.泌尿
4、系疾病：结石，先天畸形,外科急腹症，系指患者以急性腹痛为最先的或主要的症状，发病急骤，病情严重，如不及时治疗（常需以手术为主要治疗手段）往往可危及生命的若干腹内病变。,关键：急腹症与内科急性腹痛的判断 从众多腹部疾病中鉴别出急腹症,急腹症如何诊断与鉴别诊断： 详细询问病史 全面体格检查 合适与准确的辅助检查 合理综合分析,应特别了解以下几点： 小儿外科急腹症的年龄特点： 新生儿期：先天性胃肠道、腹壁发育畸 4个月2岁：急性肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿，腹内疝等 2岁学龄前：阑尾炎、腹部外伤、肠梗阻 较大儿童：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、肠系膜淋巴结炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、腹部外伤等。, 详细
5、、正确地采集病史,发病情况：包括发病的诱因，起病的缓急，症状出现的先后主次和演变过程等。,3.常见疾病的腹痛分区： 上腹痛： 消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎等。 右上腹痛： 胆总管囊肿、胆囊炎、胆石症、尿石症。 左上腹痛： 多为脾脏创伤等。 脐周围痛： 多为小肠病变，如肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等，但小婴儿通常不管何处痛，都指向脐部。 右下腹痛： 急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核、 尿路感染、卵巢肿瘤扭转等。 左下腹痛： 多为痢疾、粪便堵塞、结肠炎等。,腹痛的性质： 持续性钝痛或隐痛： 一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。 阵发性绞痛： 管腔阻塞或括约肌痉挛收缩的结果
6、，如肠套叠 既有持续性腹痛又有阵发性加剧： 多表示炎症与梗阻并存。,腹痛程度： 炎症引起的疼痛较轻，表现为持续性胀痛，患者多能忍受； 管腔梗阻的绞痛多较剧烈，病人常满床翻滚，如阑尾炎粪石梗阻，肠套叠 胃十二指肠溃疡穿孔常呈突发性而剧烈的刀割样疼痛； 肠绞窄或急性胰腺炎引起的腹痛有时非常剧烈，可能导致休克，但病人多强迫体位。,伴随的症状： 恶心、呕吐情况： 呕吐的频率，规律 呕吐物的性状，是否含有胆汁、粪汁、血液等；,腹胀现象： 腹胀的程度，其腹胀仅限于上腹部还是累及全腹，有无肠型、腹壁红肿现象。,大便情况： 患儿是否有过胎便，第一次排出胎便距出生的时间；注意大便的性状及颜色。 果酱样血便是小儿
7、肠套叠的特征 急性出血性坏死性小肠炎则排出带腐肉臭的红豆汤样便。 腹痛发作后停止排便、排气，可能是机械性肠梗阻。,伴随的其他症状： 如腹痛伴发热，咳嗽则为呼吸系统疾病 伴尿频、尿痛、血尿或脓尿者，多为泌尿系统疾患，但阑尾脓肿也可有尿路刺激症状或里急后重等肠道刺激症状，须注意鉴别。 伴黄疸者多系肝胆疾病。 急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠道穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、肠绞窄等。 （5）腹痛伴血色素急剧下降 腹部外伤腹腔内出血 肠绞窄 出血性肠炎, 全身情况检查：有无痛苦表情，生命体征监测，有无脱水、休克等表现，有无心肺病变的表现，有无黄疸（肝胆疾病）、结膜苍白（出血性疾病）、皮疹（流行性脑脊
8、髓膜炎、败血症、过敏性紫癜等） 腹部检查：腹部视、触、叩、听，尤其注意腹膜刺激征的部位、范围和程度，腹股沟区的查体，直肠指诊等。, 仔细、耐心体检,应注意以下几点： （1）争取小儿合作接受检查，婴幼儿可利用玩具或吸奶；年长儿力求让患儿自己用一个手指，指明疼痛部位或范围； （2）不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查；甚至可以镇静后查体 （3）检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。,若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。 如果有可疑压痛的一定要复查，如阑尾
9、炎早期压痛不固定，后期出现右下腹有明显压痛。 全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有全腹腹膜炎存在或腹内空腔脏器穿孔。 腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物,化验：血常规、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。 X现检查：膈下游离气体、肠腔内气液平面或充气扩大的肠袢、双泡征（十二指肠梗阻）、肠壁或门脉积气、右上腹部或右下腹部钙化斑块（胎粪性腹膜炎）等。, 辅助检查,超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等，肠系膜血管走形异常（诊断肠旋转不良）、同心圆包块（诊断肠套叠）、腹内脏器外伤。,腹腔穿刺：判断腹水的性质 腹部CT、ECT：腹内各脏器改变、美克尔憩室等 腹腔镜检查：直
10、视腹内各脏器改变。,内科腹痛与外科急腹症的鉴别, 首先判断有无外科急腹症 内科急腹症的特点： 有引起腹痛的内科疾病本身固有的症状和体征； 一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛； 发病一般缓慢，腹痛可轻可重，腹痛部位不明确，短期内病情不恶化，喜按。,症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛 发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象 可有其他部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎，肺部有罗音 急诊腹透无阳性发现，特殊检查有内科疾病病变的阳性发现,外科急腹症的特点： 腹痛起病急，多先于发热或呕吐 腹痛较剧烈，且部位明确，急剧发展，不及时处理，短
11、期内病情常迅速恶化，拒按；常频发呕吐，或呕吐物含粪便 表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧 可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性、脓性或胆汁性液体,可有内出血征象，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等 腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失 可扪及腹部包块及索状物 急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，进行性贫血等 既往有腹部手术史而突发腹痛,外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别,表现为其他腹痛的其他系统疾病,呼吸系统病变：因前腹
12、壁由第7-12肋间神经和第1腰神经所支配，故下胸部炎症常可引起上腹部的疼痛和压痛（如下叶肺炎和胸膜炎）。 心血管系统病变：心肌缺氧时引起的疼痛常在胸骨后，但有时可放射到上腹部，因而疑为溃疡病穿孔等急腹症。,婴幼儿容易误诊的急腹症,急性阑尾炎 肠梗阻,腹痛的门诊就诊流程,临床表现 查体,合作,不合作,辅助检查,化验,超声,x线,内科腹痛,外科急腹症,内科治疗,外科会诊,作出判断,急腹症常见陷阱,1.临床表现不典型，常常以伴随症状出现 2.常常夹杂着内科的常见疾病的症状，如发热，腹泻等 3.查体不合作，不能表述（家长代为表述），误导或容易漏过重要体征 4.混杂因素多，容易作出错误判断 5.病情变化
13、快，后果严重,病例分享（一）,1）：庄xx，男，1岁2月， 7-17，2：00，急诊首诊发热，腹泻1天。热峰40度，黄稀便，伴鲜血，大便5次日，呕吐1次，查体无明显阳性体征。血常规：wbc 1.17万，Hb115，plt 40万，CRP40.9。 就诊时，排黄稀便一次。 2）首诊检查：腹B超：肠气多，腹腔未显示明显包块及游离积液声像，肠管未显示明显扩张，未显示异常血流信号。 大便化验：黄稀，粘液无，红细胞0-1，白细脸（一），隐血十。 首诊治疗：罗氏芬，酚磺乙胺，补液。 3）7-18，9：40，內科门诊复诊：发热好转，腹泻黄稀粘液便，脓血好转，查体：无明显异常，继用罗氏芬。,4）18日，18时
14、，频繁恶心，呕吐10余次，无咖啡样物及胆汁，伴烦躁哭闹，妇保院住院， 入院腹片：肠管充气少，尤以中腹部肠管充气不明显。 予头孢吡肟静点，开塞露通便，排黄绿稀糊便1次。 19日，1：00，昏迷，呼吸循环衰竭，复苏，插管。 血钾9，Hb 5.4gdL， 腹B超肠管内可见液体，肠管大部分扩张，未见明显蠕动，腹部可见积液暗区。 我院会诊，6：30，送入我院PlCU。 5）插管，辅助通气下，入PICU，BP 4525，P 152，心音低钝，瞳孔已散大，固定，腹稍膨隆，腹胀，质韧。 静脉血气：PH 7.14，BE-22，HCO3- 7.2，K 8.1，Hb 4.1gdL。 检验科 血Hb56gL，乳酸11
15、。 急诊手术：肠系膜裂孔疝，肠坏死。切除坏死肠2米多。,反思：1、便鲜血的孩子，请外科会诊。陷阱：本例就诊时，医生亲眼所见黄稀便，未记录! ! 病历书写鲜血便。 2、假如18日18时，呕吐，哭闹再来我院，急诊能否发现病重?补液，留观，住院? 3、假如18日18时，急诊复诊，收住院，按妇保院入院时情况，电解质，Hb可，腹三位片也无明显异常，19日1：00，病情恶化。这7h内，我院普通病房是否能发现病重?转PlCU?请外科会诊? 请大家警惕，各种陷阱无处不在!,病历分享（二）,死亡1例：2013年7月，汤，女，1岁左右，发热，呕吐，哭闹就诊，凌晨2点，挂号后，问分诊护士，等多久?答4h，家长自行离
16、院，6点再来就诊，当时病情危重，建通道困难，抢救室旁，推门急入PlCU，骨髓输液，没救过来，家长大闹，尸解肠系膜裂孔疝，肠坏死!,急腹症以下情况应引起高度重视,梗阻症状伴血便 血红蛋白急剧下降 呻吟 腹胀伴难以纠正的休克,病例分享（三）,2015一6一28：病例分享：严xx，女，4岁，家长诉：腹痛3天，病初发热，不想走路，走路痛的厉害。 1看：面色苍灰。 2听：心音低顿。 锁定心肌炎心包积液。 急查心电图、胸片 半小时诊断基本明确。告病重。收心内科 到住院处约半小时 出现奔马律，转PlCU，治愈，差点用体外膜肺： 心电图：ST段明显下移，心肌缺血明显。,首诊内科医生临床基本功扎实 如果首诊外科是否会误诊 主诉腹痛警惕腹外
