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1、疼痛机制及相关问题,长医附属和平医院麻醉科 张飞娥,痛！ Oh, my god! Id die rather than live with pain,80年代初,WHO就把肿瘤的预防,早期诊断,根治,姑息和止痛治疗列为四大重点规划 WHO提出:在全世界范围内2000年达到使癌症病人无痛的目标,WHO目标,疼痛理念上的共识,疼痛第五大生命体征 1995 James 消除疼痛是患者的基本权利 2001 亚太地区疼痛论坛 慢性疼痛是一种疾病 2002 IASP,content,麻醉药品使用现状,疼痛治疗常用方法,疼痛的规范化处理,疼痛诊断发生机制,疼痛的诊断与发生机制,疼 痛诊断与发生机制,疼痛是组
2、织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. (WHO ，1979 ; IASP，1986 ),疼痛的定义,疼 痛诊断与发生机制,机体面临刺激或疾病的信号 影响患者的生活质量,伴一系列躯 体症状,疼痛的意义,疼痛的分类,疼 痛诊断与发生机制,根据病理学特征 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 根据疼痛持续时间和性质 急性疼痛(少于
3、2个月) 慢性疼痛(持续3个月) 慢性非癌痛 慢性癌痛,疼 痛诊断与发生机制,两类疼痛的不同 急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼 痛本身就是一种疾病 两类疼痛在病因学、发生机制、病理生 理、症状、诊断、治疗上有差异,疼痛发生的机制,疼 痛诊断与发生机制,疼痛形成的神经传导的基本过程,疼痛的神经形态学,痛觉感受器游离神经末梢 痛觉传导纤维A类 （快痛），C类（慢痛） 疼痛的传导束脊髓丘脑侧束 ，脊髓网状纤维、 脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维-痛的情绪 反应 疼痛中枢 丘脑的体感觉核 皮层,疼 痛诊断与发生机制,急性疼痛的发生机制,急性疼痛为伤害感受性疼痛 机制是疼痛形成的神经传导基本过程 原因
4、为伤害性刺激,时间过程短暂,伴 有自主的,心理和行为上的反应,急性疼痛的发生机制,急性痛,谷氨酸盐,突触前膜,NMDA,AMPA,脊髓后角细胞（突触前膜）,Na+,K+,疼 痛诊断与发生机制,慢性疼痛的发生机制,伤害感受器过度兴奋 受损神经异位电活动 痛觉传导离子通道和受体异常 中枢神经系统的重构,突触的形成,疼 痛诊断与发生机制,慢性疼痛的发生机制,疼 痛诊断与发生机制,慢性疼痛发生的分子机制,慢性痛,NMDA受体激活,蛋白激酶C(PKC),钙内流,NO,L精氨酸,脒基合成酶,闭合钾 (K+)通道,阿片耐受,NK-1受体,P物质,c-fos基因的表达,中枢重构,痛觉过敏,疼 痛诊断与发生机制
5、,疼痛的诊断,病史 一般病史 疼痛病史 疼痛部位； 疼痛时间； 疼痛性质； 可能改变疼痛的因素等,疼 痛诊断与发生机制,疼痛强度评估,数字分级法 (NRS) 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS) 视觉模拟法 (VAS) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr脸,数字分级法(NRS)评估疼痛,疼 痛诊断与发生机制,无痛,影响睡眠,无法入睡,剧痛,疼 痛诊断与发生机制,视觉模拟法 (VAS),（visual analogue scale）,疼 痛诊断与发生机制,Wong-Bakcr脸,疼 痛诊断与发生机制,疼痛的诊断,体检、实验室和影像学检查 颅神经、植物神经和躯体神经检查 实验室检查:血常规、血象、电
6、解质、血沉 影像学检查: X 线、 CT 、 MRI 和超声,规范化疼痛处理 (good pain management ， GPM),明确治疗目的,诊断及评估,采取有效的治疗,(正确的评估方法 定期再评价 ),(多种形式综合疗法 药物和非药物),(缓解疼痛、改善功能， 提高生活质量),制定治疗计划和目标,疼痛的规范化处理,有效消除疼痛 限制药物不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 全面提高患者的生活质量,规范化疼痛处理原则,疼痛的规范化处理,制定治疗计划和目标,控制疼痛的标准是： 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时内突发性疼痛次数3次 24小时内需要解救药的次数3次,疼痛的规范
7、化处理,治疗计划的制定需要考虑 疼痛强度，疼痛类型、基础健康状态、合并疾病 以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求 重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反 应的药物合理配伍,制定治疗计划和目标,疼痛的规范化处理,采取有效的治疗,药物疗法:中、重度慢性非癌痛，采用其他 常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物 药物疗法与非药物疗法宜结合使用 (外科 疗法、神经阻滞、神经毁损、神 经刺激 疗法等),药物治疗的基本原则,选择适当的镇痛药物和剂量 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药 物的依据 未接受过治疗的轻、中度疼痛患者，首先 考虑非麻醉性镇痛药 癌痛患者，按WHO三阶梯治疗方案指导用药,疼痛
8、的规范化处理,三阶梯治疗,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,吗啡 氢吗啡酮 美沙酮 左吗南 芬太尼 羟可酮 辅助性药物,可待因 扑热息痛 曲马多 辅助性镇痛药,阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs 辅助性药物,三阶梯治疗方案,药物治疗的基本原则,选择给药途径 无创给药为首选途径（口服或透皮贴剂） 吞咽困难和透皮贴剂禁忌证的可舌下或直肠给药 经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉 注射或经静脉注射 全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎 管内给药或复合局部阻滞疗法
9、,疼痛的规范化处理,药物治疗的基本原则,制定适当的给药间期 根据药物不同的药代动力学特点制定 如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用在给药后 1 h出现，23 h达高峰，可持续12h；而静脉给， 可在 5 min起效，持续 12 h 治疗持续性疼痛，定时给药非常重要，如芬太尼 贴剂的镇痛作用可在给药后 612 h出现，持续 72 h, 因此每3d给药一次即可,疼痛的规范化处理,药物治疗的基本原则,药物治疗的基本原则,调整药物剂量 突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可 能药物剂量不足,可适当增加，一般为原剂量25% 50% ，最多不超过 100% ，以防不良反应 因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的
10、，渐进性下调药 物剂量，每天可减少 25%50%，应保证镇痛良好 严重不良反应需调整剂量时，首先停药 12次， 再将剂量减少50%70%，加用其他种类的镇痛药， 逐渐停掉有反应的药,疼痛的规范化处理,不良反应及处理,长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而便秘，可选用番泻叶、麻仁九等中药软化 阿片类所致的呕吐可选用氟哌啶醇类、胃复安、恩丹西酮等 阿片类药引起的呼吸抑制等，可在进行生命支持同时，用阿片受体拮抗药纳洛酮,药物治疗的基本原则,疼痛的规范化处理,疼痛的规范化处理,药物治疗的基本原则,辅助治疗,辅助治疗可加强镇痛效果，减少药量和不良反应 NSAIDs 用于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎以
11、及术后痛 糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高等都有较好的缓解作用 三环类抗抑郁药可治疗神经痛，改善潜在抑郁和失眠 对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和上述药物外，降钙素比较有效,疼痛治疗常用方法,药物治疗 物理疗法、针灸按摩 外科手术 神经阻滞及毁损、神经刺激疗法 心理治疗 患者自控镇痛等,临床治疗常用方法,疼痛治疗常用方法,疼痛治疗的常用方法,药物治疗,临床疼痛治疗常用的药物 麻醉性镇痛药 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 抗抑郁药 抗焦虑药 镇静催眠药 糖皮质激素,疼痛治疗常用方法,麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）,药物治疗,治疗疼痛的主要药物，常用有吗啡、芬太尼 该类药物与中枢神经系
12、统内的阿片受体结合 而产生镇痛作用，（1和2），及 阿片受体是与镇痛有关的阿片受体,疼痛治疗常用方法,麻醉性镇痛药分类,药物治疗,阿片受体激动药 主要激动受体，如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶 阿片受体激动一拮抗药（部分激动药），主要激动和受体，对受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛 阿片受体拮抗药 主要拮抗受体，对和受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮等,疼痛治疗常用方法,麻醉性镇痛药 急性疼痛主张使用速效和短效药如即释吗啡、芬太尼针、哌替啶针等 如需持续镇痛的可用持续给药方法达到长时间镇痛 慢性疼痛主张用控缓释药如控缓释吗啡，芬太尼透皮贴剂,药物治疗,疼痛治疗常用方法,非甾体抗炎药 (NSAID
13、s) NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎性痛疗效更好。也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性 NSAIDs 镇痛作用机制主要在外周，抑制局部的PG合成，产生中等程度镇痛作用。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末悄，引起疼痛。但 PG 除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性。 其镇痛作用也可能与中枢机制有关,药物治疗,疼痛治疗常用方法,抗抑郁药 镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药 三环类
14、抗抑郁药通过阻止NE和 5-HT 的再摄取，影响内啡肽介导的疼痛调节通路镇痛。单胺氧化酶抑制药能抑制中枢神经系统，肾上腺素能神经末梢、肝和胃肠道中的单胺氧化酶，导致神经末梢细胞质中的NE和 5-HT 水平升高 抗抑郁药并不作为首选，要从小剂量开始,药物治疗,疼痛治疗常用方法,镇静催眠抗焦虑药 疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，要适时增加此类药物，改善精神症状，达到镇痛目的 临床一般分为：镇静类药，即苯二氮卓类药物，具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，常用于急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；吩噻嗪和丁酰苯类，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，有明显的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及麻醉
15、药物的作用。可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛的治疗,药物治疗,疼痛治疗常用方法,激素 糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，既可全身治疗，又可局部注射 临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松和泼尼松龙等 但是，糖皮质激素有一定甚至严重的不良反应，长期用药的患者应注意其全身影响,药物治疗,疼痛治疗常用方法,其他药物 曲马多 (tramadol) 人工合成的非阿片类中枢镇痛药，独特的双重镇痛机制，兼有弱阿片和非阿片两种性质。其对受体的亲和力仅为吗啡的 16000 。还可通过调节NE和 5-HT的释放和吸收，增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用 主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，对呼吸抑制作用弱，尤适用于老年人和婴幼儿,药物治疗,疼痛治疗常用方法,氯胺酮 (ketamine) 苯环已哌啶的衍生物，静脉全身麻醉药。小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎管内给药用于术后镇痛以及癌性疼痛，有一定疗效。椎管内氯胺酮镇痛作用的机制是氯胺酮阻断了脊髓内NMDA受体，从而阻断伤害性信息的传递 氯胺酮也可竞争性地与阿片受体结合而镇痛,药物治疗,疼痛治疗常用方法,可乐定 (clonidine) 2-肾上腺素受体激动药，具有镇痛、镇静和减少麻醉药物用量的作用，通过抑制脊髓后角伤害性刺激的传导，产生长时间的
