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1、ICSDB37山东省地方标准DB 37/T XXXX2019医疗保障 第1部分：标准体系Healthcare Security Part1: standard systemXXXX - XX - XX发布XXXX - XX - XX实施山东省市场监督管理局发布DB37/T XXXX2019目次前言1范围12规范性引用文件13术语和定义14构建原则14.1科学全面、层次适当14.2开放兼容、动态优化14.3突出重点、适度超前15标准体系的组成15.1标准体系框架图15.2标准明细表36标准体系的构成36.1概述36.2基础共性标准子体系36.2.1概述36.2.2术语与缩略语二级标准子体系36.
2、2.3符号与标识二级标准子体系36.2.4信息化建设二级标准子体系36.2.5档案管理二级标准子体系46.2.6统计分析二级标准子体系46.3公共服务标准子体系46.3.1概述46.3.2通用服务规范二级标准子体系46.3.3基本医疗保险服务二级标准子体系46.3.4生育保险服务二级标准子体系46.3.5长期护理保险服务二级标准子体系46.3.6医疗救助服务二级标准子体系46.3.7信息披露与咨询服务二级标准子体系46.4管理与保障标准子体系56.4.1概述56.4.2医疗保障基金管理二级标准子体系56.4.3医疗保障经办管理二级标准子体系56.4.4医药机构日常管理二级标准子体系56.4.5
3、医药服务管理二级标准子体系56.5监督与评价标准子体系56.5.1概述56.5.2服务质量监督与评价二级标准子体系56.5.3医疗保障主体信用管理二级标准子体系6附录A（资料性附录）山东省医疗保障标准明细表7前言DB37/T XXXX医疗保障分为两部分：第1部分：标准体系；第2部分：术语。本部分为DB37/T XXXX的第1部分。本部分按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本部分由山东省医疗保障局提出、归口并监督实施。本部分起草单位：XXXX、XXXX、XXXX。本部分主要起草人：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX。13医疗保障 第1部分：标准体系1 范围DB37/T XXXX的本
4、部分规定了山东省医疗保障标准体系的构建原则、标准体系的组成及标准体系的构成和内容。本部分适用于指导山东省医疗保障标准体系建设。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 1.1 标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写GB/T 13016 标准体系构建原则和要求DB37/T 1316-2009 服务标准体系建设指南3 术语和定义医疗保障 第2部分：术语确定的术语和定义适用于本文件。4 构建原则4.1 科学全面、层次适当本标准体系科学梳理与医疗保障有关的各
5、领域、各事项、各要素、各环节，构建内容全面、系统完整、层次清晰的标准体系。4.2 开放兼容、动态优化本标准体系保持适当的开放性和可扩充性，可结合医疗保障业务的发展变化，适时调整完善。4.3 突出重点、适度超前优先制定基础通用、医疗保障经办服务类标准，标准体系构建和标准制定可结合医疗保障事业发展的需要适度超前，不断提高标准体系的引导性与适用性。5 标准体系的组成5.1 标准体系框架图山东省医疗保障标准体系基础共性标准子体系公共服务标准子体系监督与评价标准子体系 医疗保障信息业务编码标准 纸质档案标准 电子档案标准 信息化建设 信息安全标准 数据交换标准 运行维护标准 术语与缩略语 符号与标识 档
6、案管理 信息系统建设与开发标准 统计分析 基本医疗保险服务 信息披露与咨询服务 医疗救助服务 参保登记标准 医疗保险关系转移接续标准 医疗保障主体信用管理 服务质量监督与评价 协议医药机构服务标准 异地就医备案标准 救助对象认定标准 救助内容与方式标准 公共热线服务标准 信息公开与查询标准 服务满意度测评标准 协议定点医药机构信用管理标准 参保人信用管理标准 协议管理医师药师信用管理标准 服务质量监督标准 通用服务规范 生育保险服务 长期护理保险服务 医疗待遇给付标准 护理等级评估标准 护理服务标准管理与保障标准子体系 医疗保障基金管理 医药机构日常管理 医药服务管理 医疗保障经办管理 基金财
7、务管理标准 基金预算管理标准 基金精算管理标准 基金监督管理标准 经办机构建设标准 支付方式管理标准 协议定点医疗机构日常管理标准 协议定点零售药店日常管理标准 协议定点护理机构日常管理标准 医保目录管理标准 医药招标与采购管理标准 医药价格与收费监测调整标准 参保单位信用管理标准注： 本标准体系是开放式标准体系，可根据实际需要适时进行调整。图1 山东省医疗保障标准体系框架5.1.1 医疗保障标准体系框架图是表示相关标准层次结构的示意图。山东省医疗保障标准体系分为基础共性标准子体系、公共服务标准子体系、管理与保障标准子体系、监督与评价标准子体系。体系框架图见图1。5.1.2 基础共性标准子体系
8、又细分为术语与缩略语、符号与标识、信息化建设、档案管理、统计分析等子体系。5.1.3 公共服务标准子体系又细分为通用服务规范、基本医疗保险服务、生育保险服务、长期护理保险服务、医疗救助服务、信息披露与咨询服务等子体系。5.1.4 管理与保障标准子体系又细分为医疗保障基金管理、医疗保障经办管理、医药机构日常管理、医药服务管理等子体系。5.1.5 监督与评价标准子体系又细分为服务质量监督与评价、医疗保障主体信用管理等子体系。5.2 标准明细表医疗保障标准明细表包括与医疗保障业务相关的现有及待制定的标准名称，标准明细表参见附录A。6 标准体系的构成6.1 概述6.1.1 根据医疗保障业务所涉及的工作
9、领域和事项，山东省医疗保障标准体系分为基础共性标准子体系、公共服务标准子体系、管理与保障标准子体系、监督与评价标准子体系，每个标准子体系分别梳理相关的工作事项或流程，进一步细分为若干个二级标准子体系。6.1.2 基础共性标准子体系又细分为术语与缩略语二级标准子体系、符号与标识二级标准子体系、信息化建设二级标准子体系、档案管理二级标准子体系、统计分析二级标准子体系等5个二级子体系。6.1.3 公共服务标准子体系又细分为通用服务规范二级标准子体系、基本医疗保险服务二级标准子体系、生育保险服务二级标准子体系、长期护理保险服务二级标准子体系、医疗救助服务二级标准子体系、信息披露与咨询服务二级标准子体系
10、等6个二级标准子体系。6.1.4 管理与保障标准子体系又细分为医疗保障基金管理二级标准子体系、医疗保障经办管理二级标准子体系、医药机构日常管理二级标准子体系、医药服务管理二级标准子体系等4个二级标准子体系。6.1.5 监督与评价标准子体系又细分为服务质量监督与评价二级标准子体系、医疗保障主体信用管理二级标准子体系等2个二级标准子体系。6.2 基础共性标准子体系6.2.1 概述基础共性标准子体系规定了医疗保障业务的基础共性标准，包括术语与缩略语、符号与标识、信息化建设、档案管理、统计分析等基础性标准。6.2.2 术语与缩略语二级标准子体系该标准子体系规定了医疗保障领域中的基本术语、定义及对应的缩
11、略语。6.2.3 符号与标识二级标准子体系该标准子体系规定了医疗保障领域的相关识别符号及标识。6.2.4 信息化建设二级标准子体系该标准子体系规定了与医疗保障信息化建设相关的标准和内容，主要包括： 医疗保障信息业务编码标准：规定与医疗保障信息化相关的业务分类及编码，含疾病诊断、手术操作分类与编码，医疗服务项目分类与编码，药品分类与编码，医用耗材分类与编码，系统单位分类与编码，系统工作人员分类与编码，定点医疗机构分类与编码，定点零售药店分类与编码，协议管理医师分类与编码，协议护士分类与编码，协议管理药师分类与编码，门诊慢性疾病、门诊特定疾病分类与编码，按病种结算目录分类与编码，日间手术病种目录分
12、类与编码，结算清单分类与编码等内容； 信息系统建设与开发标准：规定与医疗保障信息系统相关的开发建设标准； 信息安全标准：规定医疗保障信息的基础设施与网络安全要求、数据加密要求、身份验证及授权管理、隐私保护等内容； 数据交换标准：规定医疗保障业务数据异地交换、跨平台共享有关的数据交换接口标准、数据交换标准等内容； 运行维护标准：规定医疗保障信息系统的实施与运行、应用与维护等内容。6.2.5 档案管理二级标准子体系该标准子体系规定了医疗保障档案管理的相关标准和内容，包括： 纸质档案管理标准：规定医疗保障纸质档案管理包含的材料内容、分类与编码等技术内容，以及归档方式、日常维护及借阅要求等管理工作内容
13、； 电子档案管理标准：规定医疗保障电子档案管理的技术要求及管理工作要求。6.2.6 统计分析二级标准子体系该标准子体系规定了医疗保障信息统计指标体系和分析指标体系。6.3 公共服务标准子体系6.3.1 概述公共服务标准子体系规定了医疗保障公共服务系列标准，包括通用服务规范、基本医疗保险服务、生育保险服务、长期护理保险服务、医疗救助服务、信息披露与咨询服务等公共服务标准。6.3.2 通用服务规范二级标准子体系规定了医疗保障服务的通用规范，包括医疗保障经办服务通则，以及为参保职工、城乡居民、协议定点医药机构提供经办服务的通用服务规范。6.3.3 基本医疗保险服务二级标准子体系规定了经办单位提供医疗
14、保险服务的规程，包括： 参保登记标准：规定职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保登记办理的规则和程序； 医疗保险关系转移接续标准：规定了职工基本医疗保险关系转出和转入办理的规则和程序； 异地就医备案标准：规定职工和居民长期异地就医备案、转外就医备案的办理规则和程序； 医疗待遇给付标准：规定职工和居民医疗待遇给付办理的规则和程序； 协议定点医药机构服务标准：规定与些医药机构相关的审核、结算、支付等相关事项的办理规则和程序。6.3.4 生育保险服务二级标准子体系规定了生育保险经办服务的服务对象、服务流程等内容。6.3.5 长期护理保险服务二级标准子体系规定了长期护理保险服务的相关标准，包括： 护理等级评估标准：规定长期护理等级的评估原则、评估指标、评估方式和评估程序等内容； 护理服务标准：规定专业护理、机构护理、居家护理的护理内容和要求。6.3.6 医疗救助服务二级标准子体系规定了医疗救助服务的相关标准，包括： 救助对象认定标准：规定救助对象的认定条件、认定原则和认定程序等内容； 救助内容与方式标准：规定医疗救助的救助内容和救助方式等内容。6.3.7 信息披露与咨询服务二级标准子体系规定了与医疗保障信息的信息披露、
