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1、应征公民病史走访调查表县（市、区）姓 名身份证号性 别民 族学 历现住址一、应征公民本人是否有以下病史：1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症、梦游症，遗尿症。2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病、糖尿病、癌症。4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8、慢性病，近1年以内经常生病影响学习或劳动。9、其他不适合服兵役的疾病史。二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其
2、他神经系统疾病及后遗症。 如实填写，如有隐瞒责任自负。有无以上病史：如有，是否已治愈：是否自愿参军：本人签名（按手印）： 家长签名（按手印） 年 月 日4此表参照国征办关于做好征兵走访调查工作的通知（国征20108号）制作。应征公民家庭成员走访调查表姓 名出生年月家庭住址根据征兵政治考核工作规定第五、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，对应征公民 家庭成员现实的政治表现，有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖
3、公章）： 年 月 日单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）： 年 月 日单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）： 年 月 日单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）： 年 月 日备注 此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村（居）委会走访调查。被调查人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“XX同志，在本辖区居住期间现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况”；被调查人去逝的，填写“已去逝”，并注明去逝时间及原因。5应征公民主要社会关系成员走访调查表姓 名出生年月家庭住址根据征兵政治考核工作规定第五、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，对应征公民 主要
4、社会关系成员的现实的政治表现，有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址称 谓姓 名身份证号工作单位现住址单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）： 年 月 日单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）： 年 月 日单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）： 年 月 日单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）： 年 月 日备注6 此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村（居）委会走访调查。被调查人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“XX同
5、志，在本辖区居住期间现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况”；被调查人去逝的，填写“已去逝”，并注明去逝时间及原因。高校应征在校生（应届毕业生）走访调查表姓 名性 别出生年月家庭住址身份证号就读学校联系电话 根据征兵政治考核工作规定第七、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，现对学校在校生（应届毕业生） 进行政治考核，走访调查其在校期间的病史和现实表现情况（应征政治条件兵的需要到入学前户籍所在地走访调查）。需要跨区协查的，学校或者辖区派出所提出协查意见，由县级征兵办公室统一安排办理。同意意见同学（3人）签名： 年 月 日班主（辅导员）意 见班主任（辅导员）签名： 年 月 日院（系）意 见负责人签名： 单位盖章 年 月 日备 注学校征兵走访调查组，负责组织相关人员填写此表；填写此表要按档案文书、表格填写说明及征兵走访调查说明的要求填写。7
