脑梗塞的护理查房.doc

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1、 脑梗塞的护理查房 许护士长：今天我们对31床脑梗塞患者进行护理查房，由于我们科收住的患者大多数是脑梗塞病人，为了让大家更好地了解本病的相关知识，更好地护理患者，故组织此病的护理查房，首先请主管护士介绍一下病情，存在的护理问题及采取的护理措施。林护师：患者女性，陈勺妹，81岁，于2005年3月20日入院，诊断：脑梗塞，因突发左侧肢体无力1小时伴呕吐1次入院，查T36.6，P74次/分，R20次/分，BP160/100mmHg,神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，言语清楚，伸舌左偏，口角右歪，双肺呼吸音清，腹平软，心率74次/分，律齐，左侧肢体肌力0级，肌张力增高，门诊头颅

2、CT提示：右侧小脑梗塞。入院第三天给予复查头颅CT提示：大面积脑梗塞。出血性脑梗塞（少量出血），遵医嘱予脱水降颅内压，护脑，疏通血管循环，吸氧，营养脑细胞等治疗，经过6天的治疗及护理，现患者神志清，无诉头晕、头痛和呕吐情况，生命体征平稳，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级。 1 根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1.1 自理缺陷 与肢体无力有关； 1.2 躯体移动障碍 与肢体活动障碍有关； 1.3 感知改变 与感知觉障碍有关； 1.4 有皮肤受损的危险 与长期卧床有关； 1.5 潜在的并发症 消化道出血； 1.6 缺乏知识 与对病情及治疗不了解有关； 2 根据患者的病情，采取了如

3、下护理措施 2.1 密切观察病情变化及每1小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，及时报告医生。 2.2 保持呼吸道通畅，呕吐时头侧一边，及时吸出呼吸道分泌物。 2.3 病人的一切生活护理由护士给予完成。 2.4 准确记录24小时出入量。 2.5 协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。 2.6 做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身防褥疮护理。 2.7 做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。许护士长：以上是主管护士对该患者做了详细的介绍及制订的护理计划措施亦已收效，该病人使用了阿斯匹林，速碧林抗凝剂，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项。陈护士：我们应观察病

4、人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况； 注意观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点； 注意观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。 长期服用定期查肾功能； 年老体弱老年病，尽量避免使用。许护士长：脑梗塞可分为好几种类型，请问实习同学有谁知道脑梗塞的类型及最常见的梗塞部位。实习护生：可分为4类型：大面积脑梗塞；分水岭脑梗塞；出血性脑梗塞；多发性脑梗塞。最常见的部位： 颈内动脉系统；大脑中动脉。许护士长：根据此病人的病情是属于小脑梗塞，请问小脑梗塞有什么特殊症状?李护士：小脑是一个重要的运动调节中枢，表现为： 右小脑病变患者平衡失调，站立不稳、步态蹒跚。

5、 旧小脑病变肌张力降低。 新小脑病变共济失调，脂鼻试验阳性，运动性震颤。许护士长：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？姚护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题： 做好急性期基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位休息，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3L/min,每天更换湿化液，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，每天给予生理盐水清洁口腔。 做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工

6、作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。 脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的抵抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。 恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。许护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼。张护士：急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。 保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行23次，每次45分钟，不可用力过大，防止扭伤

7、或骨折。 经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。 床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。恢复期： 指导患者进行自我运动训练。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法、跳舞等。 指导患者站立训练：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。 指导患者行走训练。如：伸髋曲膝、上下楼梯训练、重心转移训练等。许护士长：健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育？叶护师：从三方面做健康教育。 心理护理： 多与

8、病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视； 向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。 饮食指导： 指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。 控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 休息活动指导： 急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。 病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。许护士长：现在患者病情好转，准备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导。黄护士：指导患者出院后注意休息，饮食，增加营养，增强体质。 出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。 坚持按时服药

9、，巩固疗效。 注意保持皮肤清洁。 定时监测血压，定期复诊。许护士长：以上是大家结合本病人的病情谈得很详细、很具体，希望大家通过对本病例的学习，加深对脑梗塞疾病的认识，更好地为病人服务，保证患者得到高质量的身心护理。急性脑梗塞的护理查房护理 查房 2008-02-03 21:33:36 阅读1651 评论0 字号：大中小 订阅 急性脑梗塞的英语护理查房(作者:potato12 来源:中国护士网)(只转贴了中文部分)http:/www.china- 刘护士：8床，男，60岁，主因右侧肢体麻木无力2小时于2002年9月24日9时入院。患者缘于今晨7时起床时自觉右侧肢体麻木，不能自行穿衣，站立不稳，遂

10、由其女儿呼急救车送至我院，门诊以“脑梗塞”收入院。入院时查体：T36.5，P76次/分，R19次/分，BP160/90mmHg。患者神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，左侧肢体肌力级，右上肢肌力级，右下肢肌力级，四肢肌张力正常，无吞咽困难及饮水呛咳，二便正常，既往有高血压病史5年。 护士长：接下来，由王护士陈述一下治疗过程。 王护士：患者入院后经医生查体，决定给予rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)溶栓治疗。医嘱立即给予rt-PA10mg+无菌注射用水10ml5分钟内静推，其余40mg在1小时内微量泵持续泵入。常规治疗包括抗凝剂抵克力得0.25mg口服2次/日，自由基清除剂Vc10mg

11、、Ve100mg口服3次/日，降压药开搏通12.5mg口服2次/日，降血脂药来适可40mg口服1次/晚，营养脑细胞药物脑复素、活血化瘀药物血塞通静点治疗。患者在应用rt-PA后半小时，肌力有所改善，右上肢为级，右下肢为级，两小时后右侧肢体肌力恢复正常，患者生命体征平稳，无出血发生。 护士长：接下来由宋护士来给大家讲一下患者的护理诊断与护理措施。 宋护士：经评估病人，结合病人的治疗情况，我们提出护理诊断，潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物有关。护理措施：(1)密切观察患者口腔、皮肤粘膜等处，有无出血倾向。(2)观察患者大小便情况，注意内脏有无出血。(3)有创性操作后，按压穿刺部位5分钟以上。(

12、4)注意观察患者有无恶心呕吐、头痛等脑出血症状，如有异常，请立即通知医生。 护士长：大家已经对病人的病情、治疗、护理等情况有了基本了解，下面我们一起去看病人。 郭护士：您好，先生，您今天感觉怎么样？ 患者：我很好，谢谢。 郭护士：我们今天在进行护理查房，我来给您查一下肌力，请您抬一下左胳膊，用力握我的手，请抬一下右胳膊，握我的手，抬左腿，好，抬右腿。 患者：(动作配合) 郭护士：好，非常好，您的肌力已经基本恢复了，谢谢合作。 患者：听到这个消息真高兴，太好了。 郭护士：但您的病情尚不稳定，当您发觉有头晕目眩、说话不清楚、一侧肢体麻木无力的时候，请及时通知我们。 患者：好的。 护士长：下面由我们

13、科的李护士给您作一下健康宣教，讲讲应该注意的问题。 李护士：您好，您所患的疾病为脑梗塞，脑梗塞是指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起局限性脑组织坏死软化，最常见病因为脑动脉粥样硬化，常伴有高血压、冠心病或糖尿病，多于静态发病，症状经数小时至12天内达到高峰。您的治疗方法为溶栓疗法，应用rt-PA一般效果较好，该药为世界上最先进的溶栓药物之一，但同时它也有副作用，您应该自己注意观察有无口腔、鼻粘膜、皮肤等处出血倾向，如有异常请及时与我们联系，注意不能用手挖鼻，应用软毛牙刷刷牙，您应保持情绪稳定，前3天卧床休息，不要长时间压迫患侧，即右侧肢体。饮食应以低盐 低脂饮食为主，多吃新鲜蔬菜水果。您的溶栓效果

14、很理想，请您树立信心，好吗？ 患者：好的，我会的，谢谢你。 (回到办公室) 护士长：脑梗塞是老年人的多发病之一，如果治疗及时可获得较好的疗效，现在我们应用的rt-PA是一种新型溶栓药物，它有严格的准用条件，哪位护士能为大家讲一下rt-PA的溶栓条件？ 张护士：我来说一下。一共有6条，(1)时间窗小于6小时。(2)血压低于160/110mmHg。(3)年龄在1870岁之间。(4)CT除外脑出血及梗塞灶。(5)患者无癫痫发作。(6)近期无颅内出血，14天内无外科大手术史，21天内无上消化道及尿道出血。 护士长：很好，谁再说一下应用rt-PA后的主要观察点？ 代护士：(1)应用rt-PA后，我们应监测血压，每30分钟一次，监测8小时，然后每小时监测一次，直至用药后24小时，之后每两小时一次，测到第三天，三天后改为每4小时监测一次，直至一周。(2)三天内每两小时监测生命体征，以后每4小时一次直至一周。(3)前8小时每一小时监测神经科体征，然后每两小时监测一次。三天后至一周内每4小时监测一次。 护士长：很好，今天的查房到这里就结束了，我想通过这次查房，大家对脑梗塞的治疗、护理又进行了一次总结复习，同时采取英语的形式，锻炼了大家的英语口语水平，创造了一个英语学习的氛围，我们此次查房的预期目标均已达到。我们以后还要继续开展多种形式的英语活动，为护理专业与国际接轨奠定良好的基础。