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1、麻醉失误的防范和麻醉安全第四军医大学西京医院 熊利泽1999年，美国医学研究所（Institute of Medicine, IOM）发表了一篇报告，题目为“To Err Is Human: Building a Safer Health Care System”。在这篇报告中写到：“麻醉领域在安全问题上已得到显著改善”，麻醉死亡率从1980年代的2/10，000 降至1/200，000-300，0001。但是美国的许多作者并不同意这个结论2,3。2002年Lagasse2在“Anesthesiology”发表一篇综述“Anesthesia Safety: Model or Myth”, 对已
2、发表的文献和现有的原始资料进行了分析。结果显示，围术期总的死亡率为1/500（ASA1-5级病人），麻醉相关死亡率仍维持在1/13，000。中国麻醉死亡率近年来无精确统计，在1991年谢荣曾在全国统计了130万例硬膜外麻醉的并发症，局麻药中毒发生率为0.76%，呼吸抑制为0.54%，全脊麻为0.0135%，发生全脊麻死亡率为7.4%4。因此，麻醉安全一直是麻醉界关心的问题。如2000年Lancet杂志发表述评“Medication Errors, Worse Than a Crime”（医学失误，比犯罪更严重）5，2001年在日本横滨召开的中日临床麻醉学术会议上，Kugimiya教授作了“Mi
3、shaps in Anesthesia”（麻醉中的错误）的专题报告6。2003年，在国际麻醉研究学会年会上，Prielipp教授作了“病人安全2003：我们学到了什么？我们向何处去？手术室，ICU等”的知识更新讲座7。2005年国际麻醉研究会（IARS）Ellison教授作了题为“Reflections on 30 years as a defense expert withness”，讲座，从另外角度谈了麻醉安全问题8。一、 麻醉死亡率英国围术期专项调查委员会调查了100万例麻醉，其中50万例手术总死亡率 0.7%，麻醉所致死亡率1/10,000，麻醉有关死亡率5/10,000，围术期死亡1
4、/ 12与麻醉有关。1982年，法国卫生部全国麻醉重大并发症调查包括198,103例麻醉，有关并发症发生率1/2387， 麻醉所致死亡率1/13,207。并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、 手术时间冗长等。术后呼吸抑制（50/82）是麻醉死亡最主要的原因，呼吸抑制发生在OR和PACU死亡率占29；发生在病房死亡率占70。澳大利亚调查结果显示麻醉死亡率在1960s、70s 、 80s和90s分别为1/5,500、1/10,000 、1/26,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)。麻醉死亡中，20属低危病人，应值得特别注意。药
5、物逾量，准备不足，选择错误和救治不力是最主要的原因。日本东京顺天堂大学附属医院，67年累积麻醉病人161,049例，术中心跳骤停病人73例，死亡23例，其中与麻醉有关的心跳骤停病人33例，死亡7例。麻醉中心跳骤停发生率是2.05/10,000，死亡率为0.43/10,0006。1999年，日本麻醉学会手术室安全委员会对日本麻醉学会认可的麻醉医师培训医院(CTH)进行了调查。该委员会向774所CTH医院发了秘密调查表，其中60.3%的医院作了有效回答，涉及793,840例麻醉。问题包括临床心脏骤停所有病人，术中严重低血压和低氧血症等，以及最终愈后。结果显示，术中心脏骤停的发生率为每10000例麻
6、醉6.53例，直接为麻醉原因的占12，其它包括术前并发症导致(42.9%)，术中病理（如心梗等）（22.0%），外科原因(21.4%)9。加拿大的一项研究（2001年）表明，在101，769例麻醉病人中，麻醉中及术后第1个12小时有11例病人出现心跳骤停，发生率为1.1/10,000，与麻醉有关的死亡率为0.6/10,00010。Olsson和Hallen曾对瑞典Karoliniska医院1967年7月至1984年12月的麻醉病例进行了总结，麻醉例数为250，543，心跳骤停后病人为170例。其中麻醉所致死亡率0.3/10,00011。美国Lagasse教授报告，New York 郊区教学医院
7、(1992-1994年)的37,924例麻醉中，围术期死亡率1:332，麻醉死亡率1:12,641(0.79/万)；New York市区教学医院(1995-1999年)的146,548例麻醉中，围术期死亡率1:632，麻醉死亡率1:13,322(0.75/万)。在第三世界国家，麻醉死亡率要高得多，如津巴布韦34,533例麻醉(1992年)中，围术期死亡率1:388，麻醉相关死亡率1:388(25.77/万)12。中国目前尚缺乏全国性麻醉意外调查，沈阳医大（1980年代）总结了24年82,406例麻醉，术中停搏52例(0.6%)，颅脑、心胸和腹部手术占73。武汉几所医院统计405,604例麻醉，
8、死亡159例（0.4%），普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7%;其中全麻死亡1(103/97002)，硬膜外0.47%(36/)，骶管0(0/3,364)；其中因呼吸道问题死亡47.2%，休克39%，输血8.8%；从发生时间看，手术开始前死亡占10.7，术中56%，术33.3%。中华麻醉学会于2004年将组织全国性的调查，对全国麻醉现状包括麻醉安全将会有一个了解。因此麻醉安全将是我们更应注意的课题，“麻醉安全是麻醉永恒的主题”。二、原因分析在航空业，最危险的时候是飞机起飞和降落，人们认为麻醉也是这样。但据统计大部分麻醉意外发生在麻醉维持期。澳大利亚的研究表明，药物逾量，准备不足，选择
9、错误和救治不力是主要原因。加拿大的一项研究表明，年龄大于84岁，ASA 2级以上是麻醉中心跳骤停的主要原因。法国Dupont等报道人为的原因仍是最主要的原因之一。德国的研究表明，困难插管、误吸和通气不足等是麻醉致死的主要原因。日本对1999年病例分析发现缺氧和低血压是麻醉中死亡的主要原因，而当低血容量存在时选择腰麻或硬膜外可致很高的死亡率。美国已解决的麻醉医疗纠纷（1980S-1995年）共计4000例分析结果13：年龄16岁91%，非急诊手术75%，ASA I或II 69%，全身麻醉67%，女性病人59%。46%由于下列系统问题引起：（1）呼吸系统24%，（2）仪器设备相关10%，（3）心血
10、管系统 11%。呼吸系统相关原因的意外最多见，且后果严重：85%死亡或脑损害，高赔偿：平均US$200,000，如果有SpO2 +PETCO2监测，72%病人可预防。导致呼吸系统问题的原因包括：通气不足(38%)、ET误入食道(18%)和困难气道(17%)。神经损伤至1999年已达610例，占纠纷15%（1990年）和16%（1999年），累积的神经主要有：尺神经、臂丛神经和腰骶神经。麻醉引起的术后失明（非眼科手术）罕见（1%)，但后果严重。潜在原因为：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害
11、等。34例分析：PION：55%，AION：26%， 平均年龄：54岁，体外循环：23%，卧脊柱手术：59%，术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%)高血压(44%)、动脉硬化(41%)。术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h)和控制性降压(25%)。美国1,089,200小儿麻醉中，150例心跳骤停发生率1.4/10,000（Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14）。主要特点：心血管诱因上升(32% vs 13%)，婴幼儿麻醉风险高，1/3小儿术前健康。小儿术中心跳骤停的主要原因：心脏疾病（术前未诊断），困难气道，血容量不足，吸入
12、麻醉剂（氟烷），琥珀酰胆碱，局麻药误注血管内和过敏反应14。Preston等曾总结医疗失误容易发生的地方（见表1）。表1 医疗失误易发地方所占医疗纠纷%病室11.6%产房5.9%手术室33.9%ICU1.7%放射科3.8%急诊室6.7%其它住院部6.1%在美国，针对麻醉的所有起诉原因中，前五位的是：非医疗事故；操作不当；气管插管问题；术中监测问题和牙齿损伤。临床麻醉学杂志2004年报告经验教训病例约46例，其中死亡3例，截瘫4例。主要原因包括：腹腔镜手术致气肿、硬膜外血肿、硬膜外空气栓塞、术后转运致心跳停止、过敏、气道梗阻等。归纳起来，麻醉中发生心跳骤停的主要原因为：1.准备不充分急救药品及器
13、械准备不足，思想不重视。作臂丛或腰麻，硬膜外麻醉不准备抢救麻醉机，药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢救。类似问题在基层医院有代表性。2麻醉选择不当手术时机选择不当 容量、电解质和酸碱未纠正，重要脏器功能未改善，心梗后6个月行择期手术，婴幼儿呼吸系统感染未有效控制而匆忙手术，主要是不能坚持原则。麻醉方法选择不当 严重休克病人行椎管内阻滞，疑有气管插管困难者行快速诱导插管，有出血倾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血肿等。值得注意的是，上级医师和有经验的麻醉医师最容易犯此错误。椎管内麻醉不是衡量水平的唯一标准。药物选择不当 哮喘病人应用致组胺释放药，休克病人快速推注丙泊酚诱导，大面积烧伤病人应用琥珀胆碱等。人员
14、选择不当 不是依据知识、技术和经验安排麻醉。更有甚者，在一些县医院还有外科医助作麻醉。3.操作失误气管插管误入食道，插入过深致一侧支气管；硬膜外导管置入硬膜外或蛛网膜下腔；局麻药注入血管中毒；臂丛阻滞致全脊麻；操作损伤：牙齿和脊神经。气管误入食道，多发生在上级医师。一般来讲，下级医师作气管插后由于缺乏自信心，多会反复检查；但上级医师作插管，下级医师多不会怀疑，加之有些上级医师非常自信，容易出问题。4.麻醉管理不当呼吸抑制、呼吸道不通畅未及时发现；未及时处理低血压和心率减慢；阻滞平面过高，滥用辅助药；未严密监测病人，未掌握麻醉机、呼吸机性能；术后拔管时机不当。5.人为原因责任心不强：用药错误，误
15、将肾上腺素当麻黄碱，酒精当糖盐水；气管导管扭折、脱管、接头断开；气体连接错误，笑气当氧气；外出抽烟等。专业知识欠缺：硬外穿刺时不小心，“勇敢往前进”；硬外腰麻联合麻醉时，腰1间隙以上行腰麻穿刺；用肌松药-汉肌松，不给呼吸支持；危重病人照样选择硬外常规。人们常说“艺高人胆大”，但作者的观点是“无知更胆大”。性格缺陷：要有自信心，不应该过分自信，不要自己跟自己过意不去。如果遇到困难，要请教别人。6.麻醉机故障或失误 紧闭回路，新鲜气流量过大，使2岁小儿双侧气胸；钠石灰开关关，二氧化碳蓄积；更有甚者，忘装钠石灰；高频呼吸机无监测气管连接脱落等。机械故障的典型病例：男性，41岁，90kg，主动脉辨置换
16、术。手术顺利,术毕入ICU，血流动力学平稳。接Bourns Bear 2呼吸机：IMV=8次/min，Vt 1000ml，FiO2 0.80，PEEP 0cmH2O。40s后BP=60/40mmHg。外科医师会诊考虑：出血或心脏辨膜并发症。当时一名很有经验的ICU医师发现，病人呼气末气道压逐渐上升，改手控呼吸，予100O2 ，病人即刻正常。检查呼吸机发现呼气瓣膜损坏（PSF Newsletter；1998; 13（3）：26-27）。 7.操作不规范 凭经验穿刺而不是按操作规程进行试验，如男性，38岁，肥胖，T9穿刺损伤神经根，原因就是认为肥胖肯定很深。导管断入硬膜外腔，长度达10cm。腰麻硬膜外联合麻
