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1、第二十二章门静脉高压病人的护理,学习目标,1.掌握门静脉高压病人的护理措施。 2.熟悉门静脉高压病人的症状、体征、辅助检查和治疗原则。 3.了解门静脉高压病人的病因和病理生理。 4.熟练掌握门静脉高压病人的护理评估方法和三腔管护理，能运用门静脉高压的护理知识对病人实施整体护理。,概述,门静脉位于两个毛细血管之间，一端是腹腔内脏的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦，是由静脉到静脉的血管。主要作用是将小肠吸收的营养物质运送到肝脏进行代谢并将有毒物质进行降解；同时，通过肝门静脉，上、下腔静脉相通，当产生病变时，静脉可经门静脉系统回血入心脏。,肝门静脉的特点,起于毛细血管，终于毛细血管。（始于胃、肠、
2、胰、脾的毛细血管网，终于肝小叶内的血窦） 无静脉瓣，当肝门静脉压力高时，血液能逆流。 运送含营养物质高的血液入肝（肝脏的功能性血管）, 胃底、食管下段交通支：血流入上腔静脉。 直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉。 前腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与 下腔静脉支吻合。 当门静脉血流受阻时，可通过这些交通支分流到腔静脉。,肝门静脉的侧支循环,肝门静脉,食管静脉丛,脐周静脉丛,直肠静脉丛,上腔静脉,下腔静脉,概 述,门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液瘀滞、造成门静脉系统压力增高，继而引起脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等临床综合征。 门静脉
3、压力正常值:13-24cmH2O,平均18cmH2O 门脉脉高压症时，压力可增至30-50cmH2O,一、病因,肝前型门静脉主干的血栓形成 窦前阻塞血吸虫性肝硬化 肝内型 肝窦阻塞 窦后阻塞 肝后型肝静脉或肝后段下腔静脉阻塞,肝炎后肝硬化,病因和分类,病因：90%由肝硬化引起，我国主要是肝炎后肝硬化。 根据门静脉血流受阻因素所在的部位分： 1.肝前型：门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻引起，常见肝外门静脉血栓，先天性畸形，外在压迫。,病因和分类,2.肝内型：最常见，根据血流受阻部位分： 窦前型：南方多见血吸虫病肝硬化 窦型及窦后型：我国为肝炎后肝硬化、西方国家为酒精性肝硬化
4、3.肝后型：发生于主要肝静脉流出道的阻塞，布加综合症、缩窄性心包炎、严重的右心衰竭等。,二、病理变化,门静脉压增高常发生3方面典型的病理生理变化： 脾大、脾功能亢进：红细胞、白细胞和血小板均减少 静脉交通支扩张：最重要的是食管下段-胃底静脉交通支。 腹水：肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝内淋巴液回流受阻、肝合成白蛋白减少、体内醛固酮和抗利尿激素增多等多种因素促使腹水形成。,护 理 评 估,【护理评估】,健康史 一般资料：年龄、性别、长期大量饮酒史等。 既往史：有无病毒性肝炎、血吸虫病病史；有无肝性脑病、上消化道出血病史。 诱发原因：发病与饮食的关系；有无腹腔内压力骤然升高因素。 原发病治疗情况
5、。,【护理评估】,2.身体状况 脾大、脾功能亢进： 早期：脾脏充血、肿大，左肋缘下可扪及；质软、活动。 晚期：纤维组织增生变硬，活动度减少，伴脾功能亢进；白细胞、血小板减少。,【护理评估】,呕血和黑便：食管-胃底静脉曲张破裂大出血是门静脉高压症中最危急的并发症，30%40%肝硬化患者因此死亡。,出血量大，一次可达10002000ml，表现为呕血、黑便，甚至出血性休克。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。 大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、坏死，极易诱发肝性脑病。,内镜检查时发现曲张静脉活动性出血,【护理评估】,腹水：肝功能严重受损的表现。腹部膨隆，叩诊移动性浊音。腹胀、食欲、下肢水肿。,【护
6、理评估】,其他：肝大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔、肝掌等。,腹壁静脉曲张,蜘 蛛 痣,肝 掌,【护理评估】,3.辅助检查： 实验室检查： 血常规检查 ：全血细胞计数减少，以白细胞和血小板计数下降最为明显。 肝功能检查 ：血浆白蛋白，白、球蛋白比例倒置、凝血酶原时间延长 影像学检查：B超、食管吞钡X线 、内镜检查 、腹腔动脉造影或肝静脉造影 食道镜检查：诊疗,【护理评估】,4.心理-社会状况： 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，反复发病，影响工作和生活，病人有不同程度的焦虑和悲观情绪。 合并上消化道大出血时，病人精神紧张，有恐惧感。,【处理原则】,多为对症治疗，主要是针对曲张静脉出血、
7、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点 一、食管胃底静脉曲张、破裂出血的治疗 ： 1.非手术治疗： 常规：绝对卧床；建立静脉通道，输液、输血；保持呼吸道通畅，防窒息或吸入性肺炎；严密监测生命体征。 药物止血：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、生长素，控制率达80%，与三腔管压迫合用达95%。,【处理原则】,内镜治疗：早期为经内镜注射硬化剂止血，近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。主要并发症有食管黏膜溃疡、狭窄和穿孔。,【处理原则】,三腔管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的。,【处理原则】,经颈静脉
8、肝内门体分流术：经颈静脉在肝静脉和门静脉的主要分支间建立通道，并置入支架,【处理原则】,经颈静脉肝内门体分流术是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展 适应证： （1）曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂治疗无效 （2）肝功能差 （3）主要用于等待肝移植病人 （4）外科手术后复发出血者,【处理原则】,2.手术治疗： 分流术：将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入压力较低的腔静脉，从而降低肝门静脉系压力，制止出血。门静脉向肝的灌注量减少，加重肝损害，同时分流的血液未经肝脏解毒直接进入体循环，可致肝性脑病。 断流术：通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的，最有
9、效的手术方式是脾切除+贲门周围血管离断术。,贲门周围血管离断术,【处理原则】,二、腹水的外科治疗：顽固性腹水 肝移植：最有效 经颈静脉肝内门体分流术 腹腔-静脉转流术 三、单纯脾大、脾功能亢进的外科治疗：脾切除 四、肝移植是最彻底治疗门静脉高压症的手术方法，处于终末期的病人， 国外5年生存率可达70%。,常见护理诊断,常 见 护 理 诊 断,1.体液不足：与上消化道大量出血有关。 2.体液过多（腹水）：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、营养摄入不足、消化吸收障碍有关。 4.潜在并发症：上消化道出血、术后出血、肝性脑病
10、、静脉血栓形成。 5.知识缺乏：缺乏预防上消化道出血、肝脏疾病的有关知识。,护 理 措 施,护 理 措 施,一、非手术治疗病人的护理： 1.一般护理： 绝对卧床，头偏向一侧，给氧。 口腔护理：及时清理血迹、呕吐物。 2.恢复血容量： 建立静脉通道输液、输新鲜血（含氨低，存有凝血因子）。 给予白蛋白、血浆、代血浆，提高血浆胶体渗透压，维持循环血容量。,护 理 措 施,3.止血： 局部灌洗：冰盐水+肾上腺素胃内灌洗。 药物止血：密切观察疗效及副作用。 三腔管压迫止血。 4.病情观察：生命体征、尿量、中心静脉压、水电解质、酸碱平衡。,护 理 措 施,5.三腔管压迫止血的护理： 准备：解释目的、注意事
11、项；检查食管气囊和胃气囊有无漏气，分别注气约150ml、200ml然后抽空，标记备用。,润滑管子,用石蜡油润滑,插管,插入至咽部时嘱病人作吞咽动作，直至插入50-60cm，然后自胃管内能抽出胃液即证明在胃内。,向胃气囊注气150200ml空气,注 气,用血管钳封闭管口，将三腔管向外提拉，不被拉出并有弹性，利用滑车装置悬以0.5kg重物牵引压迫。,抽吸胃液观察止血效果，若发现出血不止，可再向食管气囊注气100-150ml，压迫食管下端。,气囊压迫止血,0.250.5kg,100150ml,150200ml,通胃囊,通食道囊,护 理 措 施,置管后护理： 半卧位或头偏一侧，及时清除口腔、鼻咽腔分泌
12、物，防吸入性肺炎。 保持鼻黏膜湿润，观察调整牵引绳松紧度，防鼻黏膜或口腔黏膜长期受压发生糜烂、坏死；每12h放气10-20分钟，避免胃黏膜长期受压。 观察、记录胃肠引流的量、颜色，判断出血是否停止；若48h仍有新鲜血液抽出，应紧急手术止血 床旁备剪刀，防气囊上移阻塞呼吸道。,护 理 措 施,置管后护理： 拔管：放置时间不超过3-5天；一般放置24小时，如出血停止，放松牵引，先排空食管气囊，后排空胃气囊，观察12-24小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml后拔管；若再次出血，继续行三腔管压迫止血或手术。,护 理 措 施,6.预防肝性脑病： 肝功能较差卧床休息，少量活动。 改善营养：高能量、
13、适量蛋白、丰富维生素饮食，可输全血及白蛋白纠正贫血和低蛋白血症。 吸氧，避免使用有损肝药物。 减少肠道菌群，服新霉素或链霉素； 避免胃肠道残血被分解产氨，用缓泻剂或生理盐水灌肠（禁忌肥皂水灌肠）。 7.心理护理：减轻焦虑、恐惧，稳定情绪。,护 理 措 施,二、手术治疗病人的护理： 1.术前护理： 术前2-3日口服胃肠道不吸收的抗生素，预防术后肝性脑病。 术前1日晚用中性弱碱性液体清洁灌肠。 脾-肾静脉分流术前明确肾功能是否正常。 术前1周应用维生素K；纠正低蛋白血症。,护 理 措 施,2.术后护理： 一般护理： 体位与活动：为防止分流术后血管吻合口破裂，48小时内平卧或15低坡卧位，2-3日后
14、改半卧位；避免过多活动，翻身时动作轻柔；术后一般需卧床1周。 饮食：从流质逐步过渡到正常饮食，保证热量供给；分流术后应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟酒。,护 理 措 施,病情观察：密切观察神志，严密监测生命体征。 引流管的护理：注意胃肠减压和腹腔引流液的性状与量，若引流出新鲜血液量较多，应考虑是否出血；若腹腔引流液量较多且清晰，应考虑低蛋白血症。 保护肝脏：术后吸氧，保肝治疗，禁用或慎用对肝脏有损害的药物，如吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等。,护 理 措 施,观察和预防并发症： 肝性脑病：分流术后易诱发肝性脑病，若病人出现神志淡漠、嗜睡、谵妄症状，应通知医生；遵医嘱测定血氨浓度，应
15、用谷氨酸制剂降低血氨水平；应限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；导泻，弱酸性溶液灌肠（忌用肥皂水）减少氨的吸收。,护 理 措 施,观察和预防并发症： 防止脾切除术后静脉血栓形成：术后不用维生素K及其他止血药物；术后2周内每日或隔天复查1次血小板，如超过600109L时，考虑给抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。,健康指导,主要目的是保护肝功能，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。 合理休息与适当活动，避免过度劳累。 饮食指导：禁烟酒，少喝咖啡和浓茶，避免粗糙、干硬、带刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜诱发上消化道出血。 防止腹压升高：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，免腹压
16、升高诱发曲张静脉破裂出血。 指导病人观察有无黑便，皮肤、牙龈等出血征兆。,课堂小结,1.概念：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液瘀滞、造成门静脉系统压力增高，继而引起脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等临床综合征。 2.门静脉和腔静脉之间存在4组交通支：胃底食道下段交通支、直肠下端、肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支。 3.门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。 。 4.病因：90%由肝硬化引起，我国主要是肝炎后肝硬化。,课堂小结,5.门静脉压增高常发生3方面典型的病理生理变化：脾大、脾功能亢进；静脉交通支扩张（最重要的是食管下段-胃底静脉交通支）；腹水。 6.食管-胃底静脉曲张破裂大出血是门静脉高压症中最危急的并发症，30%40%肝硬化患者因此死亡。 7.重点掌握饮食护理、三腔管护理、肝性脑病的预防及护理、健康指导。,谢谢！ 再见！,
