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1、肱骨近端骨折Neer分型,赣州市人民医院关节外科 南昌大学附属赣州医院 杨康华,肱骨近端骨折的特点,肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，国外文献认为其发生率在4%-5%,其中80%-85%肱骨近端骨折无移位或者轻微移位，15%-20%为移位骨折。 青年人为剧烈外伤，老年人认为与骨质疏松及外伤导致,为什么需要分型,指导治疗 判断预后 便于学术交流,肱骨近端骨折Neer分型,Neers 移位的定义 1cm or 45 度 Neer分类 2 部分 结节移位骨折 外科颈移位或成角 3 部分 外科颈+大结节 or 小结节 解剖颈+大结节 or 小结节 4 部分 颈及大小结节 +/- 脱位,Neer分型源于
2、“创伤系列片”,肩胛骨正位、肩胛骨侧位、及腋位（或改良腋位）,“创伤系列片”,肩胛骨正位,“创伤系列片”,肩胛骨侧位,“创伤系列片”,改良腋位,3维CT 的运用有时能代替“创伤系列片”,Neer两部分骨折,两部分解剖颈骨折 两部分外科颈骨折 两部分大结节及小结节骨折,Neer两部分骨折的治疗,两部分解剖颈骨折 此类型特别罕见；平片很难诊断，必要时需结合CT。闭合复位很难成功，保守治疗效果很差，对于年轻患者一般建议切开复位内固定；对于年龄较大的患者，可采用人工关节置换术。,典型病例 两部分解剖颈骨折,24岁患者，解剖复位螺钉内固定,两部分外科颈骨折 1，对于无移位或者轻微移位外科颈骨折，经保守治
3、疗即可取得满意结果。 2，对移位的外科颈骨折，经闭合复位后可采用颈腕吊带、经皮穿针固定或者外固定架固定。当复位不成功时可考虑切开复位内固定（优先考虑肱骨近端锁定板）,两部分外科颈骨折 1,两部分外科颈骨折 2,典型病例,6岁女性（章贡区） 摔伤致左肱骨外科颈陈旧性骨折,切开复位克氏针内固定治疗（胸大肌三角肌间沟入路）,术后半年 取出内固定钢针 术后随访，治疗结果满意。,典型病例,45岁男性 骑自行车致左肱骨外科颈骨折,经皮穿针并发症 1，钢针松动 2，钢针穿出移位 3，固定失效，退针等等,经皮穿针固定适应症 1，骨折能复位 2，骨质良好，无骨质疏松 3，骨折现未向肱骨干延伸,肱骨外科颈骨折：锁
4、定钢板的运用,典型病例：锁定钢板的运用,低位肱骨外科颈骨折：髓内钉的运用,低位肱骨外科颈骨折：髓内钉的运用,典型病例 82岁女性（南康）摔伤致右肱骨骨折,（右肱骨髓内钉固定，随诊患者右上肢功能恢复良好 ）,两部分的大结节骨折 1，据Neer分类标准，当移位大于1cm时即应手术，但最新观点是移位大于0.5cm及应手术。 2，对骨质量良好者可采用空心螺钉固定；骨质疏松者可采用骨折块间缝合加“8”字张力带固定。术后早期被动、6周骨折愈合迹象明显时主动锻炼肩关节。,两部分的小结节骨折（比较罕见，易漏诊） 1，对于移位明显的骨块，若不复位，可影响肩关节内旋。 2，常采用三角肌-胸大肌间隙入路，对骨质量良
5、好者可采用空心螺钉固定；骨质疏松者可采用骨折块间缝合加“8”字张力带固定。,两部大结节骨折 1,骨质良好年轻患者，经皮穿针撬拨，内固定,两部分外科颈骨折 2,老年，骨质疏松严重，切开复位锁定板内固定，效果良好,单纯撕脱型大结节骨折，常需切开复位固定（缝合固定或螺钉固定）,单纯撕脱型大结节骨折，骨折块大可行螺钉固定,单纯撕脱型小结节骨折（罕见且易漏诊，创伤series或CT易发现）,单纯撕脱型小结节骨折（罕见且易漏诊，创伤series或CT易发现）,单纯撕脱型小结节骨折，（钛缆和加压螺纹的固定，术后随访效果较满意）,Neer三部分骨折的治疗,对于三部分骨折，保守治疗结果较差。目前趋势认为，对于不
6、极其复杂的三部分骨折，切开复位内固定有较高满意率。 对于骨质严重疏松或者骨折严重粉碎者，切开复位内固定很难达到满意的复位和固定；术后易骨不连、畸形愈合和肱骨头坏死等，且术后不能早期功能锻炼、预后较差，可采用人工关节置换术。,Neer三部分骨折切开复位锁定钢板内固定是个良好的选择,Neer三部分骨折切开复位锁定钢板内固定是个良好的选择,锁定板使用，术中图片,锁定钢板的好处,可以做到相对微创。 同时通过加强铆线加强周围结构稳定性 对于合并肩袖损伤的患者可以通过钢板孔、加强线缝合肩袖,Neer四部分骨折的治疗,外展嵌插型四部分骨折：目前趋势认为，对于年轻骨质良好的此类骨折，采用经皮撬拨复位、内固定的
7、手术方法，可取得较高满意率及坏死率。老年骨质疏松者，可首选人工关节置换 对于“经典”四部分骨折及脱位：肱骨近端四个解剖部位完全分离，肱骨头移向外或者后方，肱骨头坏死率高，保守治疗效果差，此类骨折是人工关节置换的适应证。,病例一 38岁男性，摔伤致左肱骨近端4部分骨折,切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌三角肌间沟入路）,病例二 45岁男性，骑自行车摔伤致左肱骨近端4部分骨折,切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌三角肌间沟入路）,病例三 74岁男性，摔伤致左肱骨近端4部分骨折,因老年骨质疏松且保头手术坏死率高，关节置换才是个好的决策。 PS：术后六年图片,总结- 肱骨近端骨折诊断,1，明确的外伤史。
8、 2，损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音、纵向叩击痛等。 3，有血管神经损伤则有相应表现 4，（常规照射肩胛骨正位、肩胛骨侧位、及腋位，必要时结合CT，排除肩袖损伤可结合MRI）,总结二：肱骨近端骨折的并发症,神经损伤 血管损伤 不愈合 畸形愈合 肱骨头坏死 创伤后肩关节僵硬 创伤后关节炎,总结,1，治疗肱骨近端骨折是一项充满挑战的工作，仍然有许多的针论； 2，分型是第一位：要让骨折治疗效果良好的话必须明确认识治疗，而分型是其中重要的一部分； 3，我们需要真Neer分型，而不是一个主观上的分型。,病例二 47岁男性（洛阳），摔伤致左肱骨近端粉碎性骨折,切开复位，肱骨近端
9、锁定板,术后一年，骨折愈合，取出钢板，左肩功能恢复良好,病例三 62岁男性（赣州市） 车祸致肱骨外科颈骨折（二部分骨折）,切开复位锁定钢板内固定治疗（胸大肌三角肌间沟入路） 术后随访，治疗结果满意。,病例四 23岁男性（赣县） 摩托车与汽车相撞致左肱骨近端粉碎性骨折,肱骨近端锁定板治疗 术后随访，治疗结果满意。,（术后一年、骨折愈合）,（术后当时，内固定满意）,病例五 52岁男性（宁都）车祸外伤致右肱骨外科颈骨折,（未见明显移位，患者要求保守治疗，颈腕吊带制动保护4-6周 ）,2个月后复查，骨折基本愈合，外展上抬部分受限,病例六 82岁女性（南康）摔伤致右肱骨骨折,（右肱骨髓内钉固定，随诊患者右上肢功能恢复良好 ）,
